儿童慢性咳嗽的诊断与治疗.doc

儿童慢性咳嗽的诊断与治疗 上海市交通大学附属第一人民医院儿科 洪建国 导读：慢性咳嗽是常见的儿童疾病，由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。你在诊断和治疗儿童慢性咳嗽有什么特别的经验吗？请看本文给你的建议吧。 ??? 咳嗽很常见，特别是在儿童这个特殊的人群中，咳嗽的有关概念，和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么样的呢？ 一、咳嗽的有关概念和儿童慢性咳嗽发病现状 根据咳嗽的病因分类： 可分为（1）特异性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断根明确的疾病的症状之一；伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、心脏异常等。（2）非特异性咳嗽(non-specific cough)：又称“狭义的慢性咳嗽”。咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽。具有年龄特征，需要进行详尽病史和体检X线胸片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。 儿童不是成人的缩影。在咳嗽反射的生理成熟过程，呼吸道免疫功能，疾病种类，药物治疗反应等方面，儿童是异于成人，因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人。我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》主要依据咳嗽的时限而定义：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。 国内外儿童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因为： a.诊断标准与入选范围不同。 b.地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同。 c.主要是年龄结构的不同。 d.病人来源的不同。 不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因 年龄 病因 婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等 幼儿期（1~周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等 学龄前期（3~周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至青春期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 ??? 儿童慢性咳嗽的主要原因有：呼吸道感染，哮喘，上气道综合症UACS，胃－食管反流与儿童咳嗽，心因性，儿童抽动症(TIC)，异物吸入和先天性呼吸道疾病。下面介绍一下各自的临床特点。 二、儿童慢性咳嗽的主要原因和相关治疗 1、呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染是儿童咳嗽就医的最主要原因：5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％学龄儿童，20％学龄前儿童因咳嗽就诊；呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有10%的咳嗽时间会超过4周；37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对b受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于5岁的学龄前儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 咳嗽和气道高反应性常同时存在。部分儿童呼吸道感染后可能存在一过性气道反应性增高。咳嗽和气道高反应性为独立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但对气道高反应性无效：色甘酸钠等可抑制气道高反应性但对咳嗽无效。 2、哮喘与儿童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要症状之一，不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘。最近的文献证实，由于缺乏典型的哮喘样炎症变化和对激素治疗反应低下，大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘。 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断：1、咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3、抗哮喘药物诊断性治疗有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；6、个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件。 咳嗽变异性哮喘的治疗：b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗，治疗2~4周评估疗效，无效停药重新评估；治疗时间不少于6～8周。 3、上气道咳嗽综合征(UACS) 原因主要是感染、变应性鼻炎、鼻窦炎等等。鼻炎/鼻窦炎在年长儿并不少见，常表现喉痒、疼痛，咳嗽，咯粘液脓性痰，部份患儿喉部有分泌物流动感；查体咽部淋巴滤泡增生，可呈鹅卵石样。咳嗽是鼻窦炎