正确填报病案首页数据概要.ppt

入院时情况 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入院后发生的事件 保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时间 切口 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP Ⅰ类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位等择期无菌手术 Ⅱ类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开新近愈合的切口，以及6小时以内的创伤性伤面 Ⅲ类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查等 愈合等级 甲级：愈合良好，没有不良反应的初期愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝合的切口分开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状态。 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病