2010术中知晓幻灯片.pptVIP

* 经过看刚才的影片，我们心中或许已经感受到了震撼，那么术中知晓的发生率有多少呢？术中知晓的发生率国内统计的比较少，但是在国外却做过很多这方面的统计。不同类型的手术术中知晓的发生率有很大差别。看图表。心脏手术、急诊创伤、产科等手术病人，术中知晓的发生率更高些。 * 近年来，专家们普遍感觉术中知晓发生率越来越高了，这是为什么呢？ * 术中知晓发生的常见原因包括以下几个方面：麻醉深度过浅，全麻药物停药过早，麻醉过程中忽略了意识抑制作用，以及仪器设备的问题等。下边我就这几个方面给各位老师分别介绍。 * 麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。那么，麻醉过浅有哪些可能的原因呢？首先，麻醉过浅与肌松药的使用有密切关系。肌松药的应用失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度 。研究发现，不用肌松药者则发生率大约为用肌松药者的一半。 第二，在严重创伤、低血容量以及心脏储备较差的病人，为了保证病人的血液动力学稳定，麻醉医师有意识地减浅麻醉。 有一些病人比如年轻、大量吸烟、肥胖、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者，对麻醉药会有耐受现象。 * * 另外，使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用。这会导致一种无痛觉知晓 。 第四，全麻药物停用过早 。 第五，仪器设备方面的原因 ：仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足 。 这些都是现在术中知晓发生率比较高的原因。 * 一旦发生了术中知晓，就会给患者、医生带来很多不良后果，包括患者术后的创伤后应激紊乱综合征（PTSD）、精神心理伤害、内分泌失调，同时使患者对医生的信任降低，甚至引起法律纠纷 * 有些病人在发生术中知晓后，会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征（PTSD），表现有焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、对死亡或精神健康过度关注等，这些症状可能很严重 。 * 全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。比如，病人知道了自己病情的严重性，往往会自卑、自弃，不配合甚至拒绝治疗，进而对疾病的抵抗能力大为降，创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机能并加重原有病情。 * 近几年显示出来术中知晓已经越来越多地涉及到法律问题。在英国术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据）～12.2%（英国数据）。在美国，这种案例的平均赔偿额为$18000。术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻醉的常规征兆。 在我国虽然还没有这方面的统计，但是人文化的大趋势是的这个问题势必要面对。 * 看过短片之后，我们常常会感到震撼。那么如何来测定是否发生了术中知晓呢？国际上通用的是在术后病人苏醒时由麻醉医生做这样的测试：在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么?在你醒来时所记忆的第一件事是什么?你能记起在这期间所发生的任何事情吗? 在术中你做梦吗?对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么? * 那么如何预防术中知晓的发生呢？2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见” 其中发布了预防术中知晓流程ABCDE。这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。 A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素 1 以往有过术中知晓的发生史 2 已知对阿片类或镇静药耐药 3 认定或已知有困难气道 4 认定或已知有血液动力学不稳定 5 外科手术有增加知晓发生的危险 * B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素 1 麻醉维持期用肌肉松弛药 2 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 3 全静脉麻醉 4 N2O—阿片麻醉(当挥发性吸入麻醉药与N2O和阿片类药物合用时，吸入麻醉药浓度应≥0.6MAC) * C.对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？ D.如果有： 1 告之病人术中有发生知晓的可能性 2 预防性地使用苯二氮卓类药 3 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生 E 麻醉深度监测方法 （一）?? 临床体征： ??????? ????体动、流泪、出汗 二）常规监测： 血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度 （三）?? 脑功能监测有多种监护仪可以选择只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80% * 但是，目前常用的这些麻醉深度的监测方法，都存在一定的问题。 观察临床体征可能存在以下问题： 1．? 肌松药可以掩盖躯体体征 2．? 缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3．? 不用肌松药并不能防止知晓发生 常规的监测可能存在以下问题： 1.????? 心血