护理文书书写基本要求和格式解读.pptVIP

医嘱本书写内容及要求 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（ ）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写作废或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。 医嘱本书写内容及要求 　　　　(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。 　　　　(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“△”；由下一班护士执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。 　　　（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。 　　　　(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突