医保支付制度改革及其支撑条件要素.ppt

第三：结算办法 定义 医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容 事前或事后拨付 周转金？ 结算周期 及时结算 按月结算 检查后结算 年度考核后结算 监督检查和争议处理 要点 正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算 （二）协商谈判 协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商 医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的 协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位 四、支付制度与技术支撑条件 （一）基础技术标准 全国统一的医疗保险术语标准 全国统一的医药服务分类及代码标准 社会保险药品分类与代码行业标准 社会保险医疗服务项目分类及代码标准 疾病诊断和手术分类代码（ICD-10\ICD-9的手术分类代码） 参用的医疗服务技术规范 出入院标准 临床路径 （二）基础数据库 医疗机构数据库 医师数据库 药品数据库 医疗服务项目数据库 医用材料数据库 特殊病种参保人员数据库 -------