子宫腺肌症的最新治疗进展.docVIP

子宫腺肌病的最新治疗进展 李宗涛 张炜旸* 芳华 任松森 吉林大学第二医院妇产科 ( 吉林 长春) 130000 子宫腺肌病是由于子宫内膜间质和腺体进入子宫肌层而形成的一种良性病变。痛经和月经量增多为主要表现。对于年轻或有生育要求的患者可选择药物治疗；无生育要求且病变广泛、症状重、保守治疗无效者可选手术治疗；痛经症状突出者可行保守手术；子宫动脉栓塞术、腹腔镜下子宫动脉阻断术和强度聚焦超声（ＨＩＦＵ）消融术也越来越多的应用到子宫腺肌病的治疗。免疫分子也同时反应疾病的发生发展过程。近年来,医学界已将其划分为一种独立的子宫疾病[1]。发病率为25% ～40% ，近年来有明显上升趋势［1］。现已成为一种育龄期妇女常见疾病。目前在诊断与治疗方面,已取得很大进步及出现很多最新治疗进展。本文就国内外诊疗方案综述如下。 病因 1.1子宫腺肌症病因不明确，与遗传因素、分娩或流产造成的子宫损伤、慢性子宫内膜炎和高雌激素血症等多种因素相关。多数研究者认为该病是由于子宫内膜与肌层之间无黏膜下层，而内膜基底层腺体和间质侵及内肌层或经脉管侵及外肌层所致。一般子宫内膜腺体超过子宫肌层厚度的 1/4（约 2.5 m m ）即视为子宫腺肌症。 临床表现 1.2子宫腺肌病多发生于30～50岁的经产妇,约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。典型症状为:经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于1周开始，直至月经结束。妇科检查时扪到均匀增大的子宫,质硬有压痛,月经来潮时更甚,如为子宫腺肌瘤,子宫则呈非对称性增大,有局限性隆起[2],但患者症状往往不典型,故仅根据一般妇科检查诊断子宫腺肌症,准确性较差[3]。确诊取决于组织病理检查。 诊　断 1.3　核磁共振(MRI)　核磁共振是诊断子宫腺肌病的一种重要方式,近年来国外应用较广泛。据文献报道MRI对子宫腺肌症的诊断特异性为66% ~91%,敏感性为88% ~93%,均明显高于超声检查[4]。M RI有很高的软组织分辨力，可以清楚地显示子宫的 3 层结构：内膜、联合带（junctionalzone，JZ）及外肌层，并且可以多方位成像，已成为子宫腺肌症诊断和鉴别诊断的重要手段之一。常规 M RI检查即可显示子宫腺肌症的病灶。根据病变累及范围可分为弥漫型和局限型。1.弥漫型子宫腺肌症：T1W I上表现为子宫体部明显增大，呈均匀等信号，轮廓光滑，病变与正常肌层不能区分。T2W I上表现为自内膜向肌层扩展的低信号病灶，边缘模糊，信号强度与 JZ 相似。但合并占位性病变（宫颈癌及子宫积水）并压迫JZ，或绝经后子宫缩小等，则 JZ 显示不清，诊断困难［4］。2.局限型子宫腺肌症：T1W I上表现为子宫体部不对称性增大，病变与肌层呈等信号。T2W I上表现为肌层内与 JZ 信号相似的卵圆形或类圆形的低信号结节或肿块，致局部子宫壁增厚，病灶边界模糊，与周围肌层分界不清，没有假包膜。随着高分辨力 M RI技术的发展，高信号灶的发现率随之增高，有报道弥漫型的发现率约 40% ，局限型的可达 100%［4］。但由于MRI价格昂贵,不宜作为首选。 1.4 超声检查 1.4.1　经腹部超声检查（Ｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＴＡＵ）或阴道超声检查（Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａ　ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＴＶＵ）　典型声像图表现为[5]:(1)子宫均匀增大成球型;(2)宫内回声强弱不均,肌层有多发散在的小囊样低回声反射;(3)局限性子宫腺肌症或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清。白爱芳等[6]对１６８例子宫腺肌病患者采用经阴道超声检查与经腹超声检查，比较两组患者的诊断准确度。结果：ＴＶＵ 检出８２例，漏诊２例，检出率为９７．６２％（８２／８４）。ＴＡＵ 检出７２例，漏诊１２例，检出率为８５．７１％（７２／８４）。ＴＶＵ 的检出率比ＴＡＵ 的检出率高。结论：经阴道超声对子宫腺肌病具有较高的确诊率，明显高于经腹超声检查的准确度，值得临床应用。可对该病患者进行早诊断和早治疗，有利于患者的预后恢复。 治疗 2.1　药物治疗 我们认为子宫腺肌症的异位内膜一般来源于基底层子宫内膜。且子宫腺肌病患者腹痛和月经关系很密切,绝经后消失,说明它是一种性激素依赖性疾病。激素受体研究表明[7],子宫腺肌病的病灶中存在ER、PR、AR等多种激素受体,且ER、AR的表达显著高于原位内膜,说明子宫腺肌病与雌激素作用存在一定关系。因此在治疗方面可应用能降低雌激素水平的药物。年轻有生育要求，近绝经期，不接受手术或保守性手术治疗后症状复发者,可考虑药物治疗。 2.1.1 雄激素类衍生物 2.1.1.1 达那唑 抑制 FSH、LH峰值行成；抑制卵巢甾体激素生成，增加雌、孕激素代谢；