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糖尿病急性并发症 江苏省中西医结合医院 内分泌科 王小超 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 DKA和HNDC的发病率和死亡率 DKA： 每年1型糖尿病DKA发病率约3-4% 大于64岁患者，死亡率达20% 年轻人死亡率约2-4% HNDC： 发生率：远低于DKA（约后者1/10～1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史 死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50% DKA的诱因 1. 急性感染：是DKA的重要诱因。 2. 治疗不当：如中断药物（尤其是胰岛素）治 疗、药量不足及抗药性产生等。 3. 饮食失控和（或）胃肠道疾病 4. 其他应激：诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。 DKA的病理生理 DKA的临床表现 DKA按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者。 DKA的临床表现 糖尿病症状加重和胃肠道症状 呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味 脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等 神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷 诱发疾病的表现 DKA的诊断要点 (1) 糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。 (2) 有酮症酸中毒的症状及临床表现者。 (3) 血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。 (4) 尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。 (5) 酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。 DKA的危重指标 (1) 临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。 (2) 血pH 7.1，CO2CP 10mmol/L。 (3) 血糖 33.3mmol/L 伴有血浆高渗现象。 (4) 出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。 (5) 血尿素氮持续增高。 DKA的实验室检查 血糖：多高于16.7mmol/L，一般在16.7 ～ 28mmol/L 尿糖及尿酮：尿糖多为（＋＋）～（＋＋＋） 尿酮多为（＋） ～ （＋＋＋） 血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高 血酸碱度：轻度（PH7.35)；中度（pH7.20);重度（PH7.05) 。正常人血PH范围（7.35-7.45) 其它： 血常规 尿常规 血脂可升高 胸透 心电图 DKA的治疗原则 1. 首先要坚持“防优先于治”的原则 2. 严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本 3. 按酸中毒程度不同采取相应治疗措施 4. 注意除去诱因，贯穿治疗的始终 5. 坚持守护治疗，严密观察 DKA的治疗措施 1. 一般治疗 2. 小剂量胰岛素治疗 3. 补液 4. 纠正电解质紊乱 5. 纠正酸中毒 6. 其他 7. 如何防止酮症或DKA反复 DKA预防 提高对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC) 定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、高血浆渗透压而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率极高。 HNDC的诱因 应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温 摄水不足 失水过多和脱水：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤、神经内外科脱水治疗、透析治疗等 高糖的摄入和输入 药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HNDC 其他：如急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病等 HNDC的病理生理 HNDC的疑诊指征 1. 有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。 2. 有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。 3. 在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。 4. 在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。 5. 有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。 HNDC的实验室诊断标准 1.血糖≥33mmol（600mg/dL) 2.有效渗透压≥320mmol/L 3.血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH ≥7.30（与DKA区别) 4.尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 以上前3项可作为必要诊断依据，第4项根据临床情况不同可有变化