导管相关性血流感染的防治.docVIP

导管相关性血流感染的防治 摘要：综合描述了导管相关性血流感染的流行病学、危险因素、感染途径及预防策略 关键词：导管；血流感染；途径；预防策略 随着医疗技术的发展，血管介入性导管技术广泛应用于临床，为病人进行输液、营养支持、血透以及血流动力学监测等，但与之相关的各种并发症也随之而来，最常见的是导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)，已成为导致原发性菌血症的主要原因之一。它发病率高，是临床上比较棘手的问题。对于病人来说，增加了病人的痛苦、延长了住院时间、增加住院费用且死亡率明显增加。 对于医院来说，则增加了医护人员的工作量、降低了病床的周转率，有可能使医院面临医疗纠纷。因此，早期诊断CRBSI，了解高危因素，从而采取有效的治疗及预防措施是非常必要的。 1 诊断 CRBSI的典型临床表现是突发的寒战和高热，体温平均高达39．5℃ ，可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，沿导管皮下隧道附近偶可有红斑、硬结、触痛或化脓。诊断标准：根据卫生部2002年《医院感染诊断标准》，有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热(体温38．5℃)、寒战，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养≥ 15个菌落／导管段，或定量培养≥10个菌落／导管段，具有临床感染迹象，并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌，无其他明确的感染源。 2 高危因素 2．1 导管类型 导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70%，而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，抗菌导管的使用，使CVC～RBI的发生率也有所下降。与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染。 2．2 年龄与疾病 Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，已有多项研究结果与此相符，病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。 2．3 穿刺部位 皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。原因是下肢静脉血流相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓；股静脉靠近会阴部，皮肤易污染，细菌容易入侵定植。颈部被毛发覆盖，细菌密度也较高，故锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。 2．4 抗菌药物使用 Al Soub等 在1997年对37例感染病例的研究显示，100 的病人抗菌药物治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物、尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而且也是目前医院感染中导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。 2．5 置管时间与无菌技术 导管相关性感染(CRI)的发生率与导管留置时间呈正相关。Brun—Buisson等报道。随着置管时间延长，导管相关性血流感染发生率明显升高，置管3d CRBSI发生率为2.5%，一周以上为22.0%。另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播而致感染。 2．6 感染菌株的流行动态变迁 60年代以来，人们都认为引起的细菌源于导管穿刺部位的皮肤，并对此深信不疑。然而近年有研究表明，平均留置3周的导管污染主要来源于接头和导管腔内(70％)，而来源于皮肤、血液污染和血液播散的仅占的30%。引起CRBSI的主要病原菌是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌，较少见的还有绿脓杆菌、肠道杆菌、肠球菌、不动杆菌和嗜麦芽黄单胞菌，后两者可能与液体污染有关。有研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌的流行率逐年呈显著下降趋势，而鲍曼不动杆菌流行性有明显的上升，且多为多重耐药菌株，逐渐成为血流感染最主要的致病菌，应引起临床医护人员的重视，对此类感染病人应采取接触隔离，避免暴发行动态变迁。 3 预防措施与治疗 3．1 合理使用导管 3．1．1 严格掌握留置血管内导管的适应证，选择合适的导管，规范置管操作。 3．1．2 正确选择置管部位，锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。 3．1．3 选择抗生素封管液，近年来许多临床研究发现，应用抗生素锁技术，即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌挽救感染导管，同时也能达到治疗效果，提出抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施，此观点正被越来越多的学者所接受。 3．1．4 当导管不为医疗所必须时应尽早拔除。缩短留置静脉导管时间(7d)是有效的预防措施；一旦怀疑感染，应及时拔除导管，可明显降低患者的病死率。有研究发现，导管留置 72 h，导管细菌定植率增高。建议每隔7