第8单元肺结核.doc

第8单元 肺 结 核 一、临床表现 1．呼吸系统症状（2005、2007） （1）咳嗽咳痰：是肺结核的最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 （2）咯血：1／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。 （3）胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 （4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 2．全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 3．体征 多寡不一，取决于病变性质和范围，有并发症，则有并发症的相应体征。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。少数患者可以有类风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。 二、临床类型（2001、2002、2004、2006） 2004年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。 1．原发型肺结核（Ⅰ型）含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病接触史，结核菌素试验多为强阳性，典型的原发综合征即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，X线胸片表现为哑铃型阴影。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。 2．血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制药导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发性肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，常合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约1／3的患者可发现脉络膜结核结节。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。 3．继发性肺结核（Ⅲ型）是常见类型，多发生在成人，病程长，易反复。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发性肺结核含浸润型肺结核、纤维空洞性肺结核、结核球和干酪样肺炎等（2000）。 4．结核性胸膜炎（Ⅳ型）含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5．其他肺外结核（Ⅴ型）按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 三、实验室和X线检查 1．结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核，判断肺结核活动性与疗效的主要依据（2000、2002）痰培养更精确，通常需要4～8周出结果。痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要依据。 2．影像学检查X线检查是早期发现肺结核的主要方法、诊断肺结核临床类型的主要根据；判断肺结核活动性与疗效的重要依据。CT检查对发现微小病变或隐蔽病变等极为有利。 3．结核菌素试验 包括OT试验和PPD试验。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1／3处，0．1ml（5U）皮内注射，试验后48～72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径＋纵径）／2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。阳性者表示：①曾有结核感染；②已接种卡介苗；③强阳性表示有活动性结核病。3岁以下儿童未接种卡介苗PPD阳性者，应视为新近感染的活动性结核病，有必要治疗。阴性者表示：①没有结核菌感染外；②免疫功能低下；③变态反应前期（感染后4～8周）；④结核菌素过期。 4．内镜检查 四、诊断与鉴别诊断 1．诊断根据 临床症状及体征、诊断治疗过程、肺结核接触史、痰找结核菌、X线片、纤维支气管镜检查及CT等可作出初步诊断，结核菌阳性可确诊。 活动性肺结核：是指渗出性浸润性病变和变质性病变，如干酪样坏死、空洞