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心包穿刺置管引流术及相关难题处理对策 　　作者：施德毅，陈永东 作者单位：广西防城港市第一人民医院，广西?防城港?538021 　　【关键词】 心包积液 心包穿刺术 引流术 并发症 　　心包积液如进展快、积液量多，可造成心包压塞而危及患者生命。治疗心包积液的方法有心包穿刺术、经皮球囊心包扩开术、心包穿刺置管术、剑下心包开窗术、经胸腔心包开窗术和心包部分切除术等[1]。对于危重患者倾向于首选心包穿刺置管引流术。既往心包穿刺置管是一项危险的操作技术，随着二维B超在积液定位及引导穿刺中的应用，已使此技术明显安全可靠[2]。近年来心包穿刺置管引流治疗心包积液的报道增多，治疗效果和安全性也得到更充分的肯定。但治疗中难免遇到复杂和意外的问题发生，仍有不少并发症甚至死亡病例的报道[3]。因此对心包穿刺置管引流术中的难点问题，颇受临床医生关注和重视，现就文献资料综述如下： 　　1 心包置管引流的适应证 　　各种原因引起的心包积液，经二维B超证实右室前壁和心尖部壁层和脏层有明显液性暗区，伴有心包填塞症均为适应证。操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布。检查和穿刺时患者体位尽可能完全一致，体位的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性。当二维B超心脏舒张末期液性暗区10ml时，置管引流要慎重，因为此时穿刺成功率较低，且易造成穿刺针尖划伤心外膜心肌[4]。心包液性暗区在5～10ml时，风险明显增大，但患者心包填塞症较重时，谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声介导或导管室X线介导下进行。积液若主要集中于心室下后壁或局限性。或舒张末期心包积液量10ml不宜进行心包穿刺时，一般采用心包开窗[5]。心包积液同时存在大量胸腔积液者，应首先行心包置管引流，再行胸腔引流。因为如心包大量积液未引流，而先行胸腔引流，此时胸腔压力急骤减低，造成心包与胸腔压力差加大，可能使心包压塞症状加重而导致危险[6]。宋玉娥等[7]报道3例心包积液同时伴有房颤或房扑患者，经用抗心律失常药及食管心房调搏超速抑制均未能转复为窦性心律，且多种抗心律失常药物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于转复为窦性心律。 　　2 穿刺引流点的选择 　　剑突下穿刺点，在剑突与左肋弓缘夹角处;心尖部穿刺点，左第5肋间心浊音界内1～2cm处;穿刺引流点的选择目前仍未能统一标准，主张首先选剑突下，其次为心尖部。也有采用胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm处为穿刺置管引流点[8,9]。穿刺点的选择必须经二维B超检查，观察心包积液范围、宽度、是否包裹、内有否分隔，并根据心包积液的分布和液性暗区距体表距离为重要依据。剑突下穿刺，其优点是不经过胸膜腔，不易导致气胸。积液相对较少时穿刺置管引流也容易成功。缺点是，肥胖患者，穿刺路径长，对于肝瘀血明显肿大时，易损伤肝脏;心尖部穿刺其优点是，深度浅，操作简单，在一般成年患者，此处皮肤至心包腔的距离不超过常规肌肉注射针头的长度，穿刺的成功率高，缺点是损伤肺叶易导致气胸[10]。田洪森等[9]报道胸骨左缘第3、4肋间距胸骨左缘2cm穿刺点优于剑突下和心尖部途径，该部位穿刺时进针深度最浅，使心脏和肺损伤的概率明显减少，穿刺置导管后复查心脏超声提示95%在此部位穿刺时，留置的导管滞留在心包最低处，从而能最大限度引流心包积液。而剑突下和心尖部穿刺置管成功后复查心脏超声提示很难保证引流导管位于心包腔最低处。这是由于不同穿刺部位置入导管达一定深度导管头不同走向所致。但该穿刺点置管引流报道的例数不多，其结论有等进一步更大规模临床研究证实。 　　3 引流导管的选择 　　导管选择最好有良好的性能，如柔软性、较好的生物相容性、形状回忆能力，保证能充分引流，不容易堵塞导管。目前较常使用的中心静脉导管，包括不带侧孔和带多个侧孔中心静脉导管，其优点为导管柔软并有很强的形状回忆能力和较好生物相容性，对心包、心肌的损伤小，导管径较小，置管后引起渗液概率低，但容易发生导管堵塞;带侧孔的猪尾导管和右心导管，这两种导管的优点是外径较粗，引流充分，堵塞导管概率低，但管壁较硬，外径较粗，引流过程中随积液量减少，导管触及心包脏层时易诱发心律失常或胸痛，且导管较长(110cm)，体外固定困难;心包穿刺留置硅胶软管，因其质地较软，支撑力弱，引流过程易发生堵塞，临床应用有一定限制[9];静脉套管针，因套管较硬，对心脏刺激大，安全性差，不易固定，医生已很少使用。 　　4 介导穿刺置管方法的选择 　　4.1 X线介导下穿刺置管[11] 　　以心尖穿刺点为例，患者取半卧位(呈45°)，增强仪呈正位加足45°的状态下透视，明确心包影，以左胸前4～5肋间的心包影内侧1～2cm为穿刺点。用套有等比稀释造影剂注射器