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心房颤动的发病机制 　　作者：申运华,严中亚　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院心脏外科 　　【关键词】 房颤;心房重构;自主神经;炎症;遗传 　　近十几年来，随着外科迷宫术、内科射频消融、植入式心律转复起搏器与生理性起搏等技术的发展，心房颤动(简称房颤)的根治已不再是难题。但房颤的发病机制仍未清楚，成为当前研究的热点，本文就房颤的发病机制研究现状综述如下。 　　1 心房重构 　　房颤从始发到维持的过程中，心房的结构和电生理特性均发生改变，这种心房对于房颤节律的病理生理性适应称为心房重构。目前一致认为，房颤使心房重构，而心房重构又是房颤发生、发展的电生理解剖学基础[1]。根据房颤的病理生理特点，心房重构分为心房结构重构和心房电重构。 　　1.1 心房结构重构 心房结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布，导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导速度减慢、路径变得曲折复杂，从而促进房颤的发生和维持;分子水平的变化则表现为结构蛋白和收缩蛋白的降解、缝隙连接蛋白的排列紊乱、离子通道蛋白的降解等。研究表明[2，3]，当房颤转复为窦性心律后，心房电重构可以完全恢复，但心房结构重构仍持续存在。因此认为，心房结构重构可能在房颤的发生和维持中起更重要的作用。导致心房结构重构的机制主要有：①钙超载机制：房颤开始时，心房快速激动，引起过多的钙内流，细胞内钙超载，心房收缩功能减退。心房收缩功能减退引起房内压上升，心房被动扩张，从而促发房颤。②蛋白降解机制：房颤诱导的多种蛋白下调可能是导致房颤发生及维持的重要机制。Brundel等[4]的研究发现阵发性及慢性房颤患者心房肌细胞细胞核、细胞质和闰盘的钙水平增加，激活钙激活蛋白酶I(calpain I)，calpain I活性增强与L2型钙通道蛋白表达下调显著相关，且能降解细胞骨架蛋白。③体液机制：对羊的房颤模型研究表明，房颤时血管紧张素II(Ang II)、心钠素(ANP)、C反应蛋白(CRP)分泌增加，这些体液因子可能参与心房结构重构的信号转导[5]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)在房颤发病机制中也占有重要的地位，Ang II可增加心房的压力，并通过增大心房和改变心房的电生理重构，引发房颤[6，7]。 　　1.2 心房电重构 电重构是1995年由Wijffels等[8]提出，他们通过山羊动物模型，对心房超速起搏，发现可诱发房颤，而且房颤的持续时间随着刺激时间的延长而延长，这就是所谓的房颤诱发房颤理论。电重构是指促进房颤发生和维持的任何心房电生理特性改变[9]，主要包括心房有效不应期及动作电位时程的缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加，由此使冲动传导的波长缩短，有利于折返的形成，使房颤得以发生和维持。电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，房颤时，L型钙通道的Ca2+内流增多，延长动作电位时程，并提高平台期电位水平，诱发细胞内钙超载，细胞内升高的钙可导致电重构[10]。Ca2+内流的同时可导致心房肌细胞的钠通道功能下降，从而引起心房肌细胞除极速度减慢，传导速度减慢，增加心房局部的异质性。 　　2 经典假说的新认识 　　房颤的经典假说有多发子波折返假说、主导折返环伴颤动样传导理论、局灶激动学说。多发子波折返学说是迷宫术的理论基础，而局灶激动学说则是射频消融的理论基础。近年来，迷宫术及射频消融术已较广泛用于临床，其疗效和安全性也得到充分肯定，由此反过来也证明了多发子波折返假说和局灶激动学说的合理性。2004年Nademanee等[11]报道了一种新的消融术式，即复杂碎裂电位消融，该术式与以往的术式不同之处在其不再偏重于左心房，也不以肺静脉为中心，而是寻找颤动波产生的部位，即复杂碎裂电位区域。从测标的结果看，复杂碎裂电位在左、右心房均有大量分布[12]，主要集中在房间隔、肺静脉周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区、界嵴和冠状窦口等部位。这些部位是易于发生折返的区域，故认为，碎裂电位消融实际上消除了心房折返产生的基础，和外科迷宫术有异曲同工之妙，是对多发子波折返学说的再次肯定。Felipe等[13]在最近的临床研究中认为，折返是房颤的主要机制，阵发性房颤的折返环主要在肺静脉和左房的交界处，而持续性房颤的折返环可能在非肺静脉区。目前，随着对心房重构及各种标测技术的更深一步研究，认为既往的经典假说都具有其合理性，只是在房颤演变的不同阶段起着不同的作用。局灶激动机制和颤动样传导主要在阵发性房颤及房颤的初始阶段发挥作用，入心静脉内的P细胞发放快速电活动，在向心房传导的过程中蜕变为颤动波，而此时异位激动灶驱动房颤的发生。