糖尿病性视网膜病变课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病后期的严重并发症之一。 在全部糖尿病患者中，发生DR者，达50％以上。 糖尿病病程是引起DR的主要因素，病程越长，眼底发病率也越高。 与糖尿病的控制情况优劣亦密切相关。血糖控制良好者，DR发生率低，病变程度亦轻；控制不良者则相反。 至于性别、发病年龄与糖尿病的类型则无太大影响。 症状 糖尿病患者最常见的主诉为闪光感及视力减退。 无论非增殖期或增殖期糖尿病性视网膜病变，经常因视网膜水肿引起光散射而使患者自觉闪光。 在非增殖期病变中，黄斑水肿，缺血或硬性渗出侵犯中心凹，是视力减退的常见原因，黄斑以外的大片毛细血管无灌注并不引起自觉症状。 在增殖期，玻璃体出血，增殖性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离可使视力严重减退。 （一）、非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR） （二）、增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR） 1．微血管瘤 是眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变，表现为边界清楚的红或暗红的斑点，散布于黄斑及其周围，大小不等，小如针尖，大至视网膜小血管直径，边界清楚，光滑，区别于出血点。眼底荧光造影：出现微血管瘤常比眼底镜下的数目多，且多在静脉早期出现，以后陆续增多，沿动静脉均有。有的染料渗漏明显，有的轻微，也有不渗漏者。微血管瘤渗漏是视网膜水肿的重要原因，其数目多数及变化可反映视网膜病变的轻重、进展或退行。 2．出血斑 斑点状小出血位于视网膜深层，呈圆形或类圆形。当病情发展，可有浅层条状或火焰状出血，甚至大片内界膜下或视网膜前出血。FFA片上有荧光遮蔽，而微血管瘤则多为高荧光。 3．硬性渗出 为黄白色边缘清楚的硬性渗出小点。可数个或数十个呈簇状聚集，有时相互融合成片；有时排列呈环状或半环状；出现于黄斑者，沿Henle纤维分布呈完全或不完全的星芒状。硬性渗出位于外丛状层，荧光造影中不似出血或色素那样遮挡背景荧光，本身也不显影。大片硬性渗出可呈假荧光，渗出环中央可见渗漏的微血管瘤及扩张的毛细血管。  4．棉绒状斑 是毛细血管前动脉阻塞，毛细血管床血流中断所致。检眼镜下呈松软的黄白色，大小1/4～1PD不等。FFA为无灌注区。多数位于视乳头及黄斑周围。边缘常见出血斑、微血管瘤，有时还可见到扩张迂曲的毛细血管。棉绒斑能自行消失，消失后检眼镜下已不留踪影，但FFA片上仍为无灌注区。 5．视网膜静脉改变 糖尿病早期眼底已可见到视网膜静脉扩张充盈。随着病情发展，静脉管径变得粗细不匀，严重者呈串珠状，行径迂曲，甚至呈袢形，，管壁出现白鞘。由于糖尿病血液多呈高凝状态，流速缓慢。静脉总干或分支阻塞亦时有所见。 1．新生血管 视网膜微循环障碍，血流量严重不足，组织缺氧和代谢障碍，诱发新生血管。多见于视乳头、上下血管弓附近及黄斑颞侧。检眼镜下新生血管纤细而迂曲，在水肿并伴有出血的视网膜或视乳头背景上，有时很难发现。FFA则易于见到。视乳头新生血管荧光充盈迅速，常与脉络膜荧光同时出现。提示其供血可能来自睫状血管系统。在视网膜内者则荧光循行缓慢，提示血流淤滞。造影晚期可见新生血管处大量荧光素渗漏，形成局部强荧光。???????? 2．视网膜前出血及玻璃体积血 新生血管无正常的血管结构，非常脆弱，易于破裂出血。 进入玻璃体时，可致玻璃体积血。玻璃体积血如不能完全吸收而成条索状或膜状机化后，其中一部分可有新生血管，新生血管破裂出血，加重了玻璃体积血及随之而来的机化增生，最终引起牵引性视网膜脱离。 3．视网膜水肿 是血－视网膜屏障损害，血管通透性改变的后果之一。 FFA片上，微血管瘤、病变的毛细血管、视网膜动静脉小分支均可见到荧光渗漏。 检眼镜下可见到局灶性或广泛的视网膜浑浊。当水肿发生于黄斑时，可以见到放射状皱褶，其周围有微血管瘤及硬性渗出斑点，FFA显示皱褶为微囊样水肿，在微囊样水肿间隙有荧光潴留。 ?4．糖尿病黄斑病变 黄斑水肿与黄斑周围毛细血管床缺血、黄斑视网膜前膜形成，统称为糖尿病黄斑病变。表现为黄斑周围棉绒状斑及黄斑视网膜动脉末梢分支白线化。 FFA检查可见黄斑拱环扩大，并有大片无灌注区。视网膜前膜形成，即玻璃体后界面与视网膜内界膜之间纤维组织增生并对视网膜产生牵拉。 检眼镜下黄斑表面出现皱褶的半透明膜，周围血管迂曲。裂隙灯显微镜检查后部玻璃体，常可发现玻璃体不完全后脱离或玻璃体劈裂。一旦不完全后脱离发展为完全脱离后，黄斑病变有所缓解。 ?目前国外采用非增生期、增生前期、增生期三期分期法，国内通用的是1985年第三届全国眼科学术会议通过的六级分期。????Ⅰ 微血管瘤或合并小出血点????Ⅱ 硬性渗