急性胰腺炎的诊治进展.doc

急性胰腺炎的诊治进展 　　作者：李斌　　作者单位:726000陕西商洛，陕西省商洛疗养院 　　【关键词】 急性胰腺 　　急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性;20%～30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%～10%。AP临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有(无)形态改变，排除其他疾病者。可有(无)其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 　　1 急性胰腺炎病因 　　急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异 [1] 。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。(1)常见病因:胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。(2)其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性疾病(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征)、Α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。(3)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 　　2 急性胰腺炎的发病机制 　　2.1 胰酶异常激活学说 [2] 胰蛋白酶原的活化在AP发病早期的作用非常重要，胰蛋白酶的异常活化发生在包含有消化酶和溶酶体酶(如组织蛋白酶)的胞浆空泡小体内(共区域化理论)，胰蛋白酶原的活化是靠组织蛋白酶B水解N端10个氨基酸来完成的。劈开的区域称为胰蛋白酶原活化肽(TAP)。活化的胰蛋白酶除继续激活胰蛋白酶原外还可激活多种消化酶原成为活化的消化酶，如糜蛋白酶、弹力酶、磷脂酶、羧肽酶、激肽释放酶等，引起酶促反应的级联，致使自身消化和胰腺炎。胰蛋白酶抑制剂治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)正是基于这个理论。 　　2.2 细胞过度激活学说 AP时单核巨噬细胞系统激活，其代谢产物过度刺激PMN，使其产生大量的细胞因子、趋化因子和炎症介质等物质，而且单核巨噬细胞自身能合成和释放多种细胞因子和炎症介质。细胞因子和炎性介质不仅作用于胰腺局部，而且可扩展至全身，引起SIRS的发生 [3] 。同时，SIRS作为机体的防御反应必然会导致炎性细胞的趋化活动并即时合成和释放多种细胞因子，还能通过级联效应引发更多的细胞和细胞因子连锁反应，从而对机体产生重大影响。因此，AP的严重程度与SIRS密切相关。正是由于这些炎症介质所产生的一系列连锁反应促成SIRS和多器官功能衰竭。人们已经认识到在AP时正是由于炎症介质的瀑布反应使胰腺局限性炎症反应进展为具有潜在危险的全身炎症反应。因此，抑制炎症介质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症介质的作用将可能改善SAP的预后，提高SAP的治疗效果。 　　2.3 胰腺微循环紊乱学说 [2] 胰腺小叶是胰腺循环形态学的基本单位，其血供为树样分支，无吻合支，属终末血管，易痉挛、栓塞、血栓形成，诱发或加重AP。胰腺组织对血流量的改变极为敏感。SAP早期即发生胰腺血流灌注减少和毛细血管微循环障碍，造成血管内皮损伤，胰管通透性增加和氧自由基的生成，由此激活众多的炎症介质和细胞因子，最终进入SIRS状态。胰腺血运障碍贯穿于AP的发生发展的全过程，胰腺坏死与胰腺灌流不足呈正相关。因此，认为微循环障碍是AP恶化的一个重要因素，有学者用荧光标记自体红细胞测定胰腺毛细血管血流量，发现SAP的胰腺毛细血管血流量和红细胞淤滞率分别为正常对照组的46.7%、38%。有效的治疗策略应是改善微循环，保护胰腺组织的活力，而不仅是维持血流动力学的稳定。 　　2.4 感染因素 [2] 胰腺和胰周组织的继发感染、坏死是SAP最为严重的并发症之一，也是导致SAP死亡的主要原因。SAP合并感染在40%～70%，常发生在发病后2～3周，对于SAP继发感染引起合并多器官功能衰竭的脓毒血症病例，其死亡率在50%以上。感染来源可以是血源途径肠道细菌透壁移位、经腹水、经淋巴到血液途径、胆道途径以及经十二指肠到主胰管等进入胰腺。感染的发生与胰腺坏死范围和程度有关，若胰腺坏死30%，感染机会较小。因此，控制胰腺坏死组织继发感染在SAP治疗中具有重要的价值。 　　3 急性胰腺炎的诊断 　　3.1 急性胰腺炎临床表现 腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。AP还可具有