急性脑梗死溶栓治疗的研究进展.doc

急性脑梗死溶栓治疗的研究进展 急性脑梗死约占全部脑血管病的80％，重视和研究急性脑梗死的溶栓治疗显得极其重要。虽然国内外的相关研究十分多，但国内的临床认识还参差不齐。现就目前急性脑梗死溶栓治疗的主要方法、溶栓药物和近年来的研究进展做一综述。 1 静脉溶栓 静脉推注或静脉滴注溶栓药仍是目前国内外应用最广泛的溶栓治疗途径。静脉溶栓的技术设备简单、方便快捷、创伤相对较小、费用较低，而且可在短时间内完成，患者易于接受。目前国内外使用的静脉溶栓药主要包括以下几种。 1.1 链激酶 链激酶不直接激活纤溶酶原，而是通过形成1：1的链激酶一纤维蛋白溶解原复合物，再使纤溶酶原转化为纤溶酶?。国内外有关链激酶的大型临床疗效试验主要包括意大利多中心卒中试验 （Multicentre Acute Stroke Trial-Italy，MASTI)、欧洲多中心链激酶试验(Multicenter Acute Stroke Trial-Europe，MASTE)和澳大利亚链激酶试验(Australian Streptokinase Trial, ASK)。这些试验均在缺血性卒中发病6 h内静脉给予1．5 MU链激酶，均发现链激酶组较对照组神经功能无显著改善，而有症状颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage, SICH)的风险却显著增高。由于链激酶溶栓治疗的并发症发牛率和病死率均很高，这3项试验均提前中止。尽管目前尚不确定这些试验的高病死率是否与治疗时间窗过长、药物剂量或试验本身的某些因素有关，但基于上述3项试验的结果，目前不推荐链激酶作为急性脑梗死的溶栓药物。 l.2尿激酶 尿激酶是国内较常用的溶栓药，是一种蛋白水解酶，呈双链型，既可裂解血栓表面的纤维蛋白，又可裂解游离于血液中的纤维蛋白。我国“九五”攻关课题“急性脑梗死(6 h内)静脉溶栓治疗”第2阶段为多中心随机双盲安慰剂对照临床试验，对全国51个中心的465例急性脑梗死患者进行了疗效研究，分为A、B、c组，分别给予尿激酶150万U、尿激酶100万U和安慰剂。结果显示，A组和B组3个月时的神经功能转归与安慰剂组存在显著差异(P=O．02)，SICH发牛率分别为13．55％、8．65％和6．76％，病死率分别为9．14％、lo．73％和6．10％； 治疗组3个月时的残疾率显著低于安慰剂组(P=0．034)。由此提出，“采用人尿提取的尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死有效，用量以150万U优于100万U，如果严格掌握适应证，该疗法相对较为安全。” 1．3 组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator，tPA) tPA由血管内皮细胞产生，可激活纤溶酶原进而促进纤维蛋白的降解，是特异性纤维蛋白溶解剂。根据美国国立神经疾病与卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) tPA试验的结果，美国食品药品管理局(Food and Drug Administraition, FDA)于1996年6月批准tPA作为急性脑梗死的静脉溶栓用药物。NINDS试验是一项随机双旨安慰剂对照研究，共纳入624例患者，发病3 h内静脉给予tPA(O．9mg/kg)，lO％剂量静脉推注(1min)，其余剂量连续静脉滴注(l h)，最大剂量90 n培。该研究分2部分进行，第1部分评价患者发病24 h时的神经功能改善[症状完全缓解或美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分改善4分以上，结果显示，治疗组和对照组无、显著差异。第2部分评价发病3个月时的神经功能转归，结果 显示，治疗组3个月时预后良好的患者比例显著高于对照组(53％对38％)；治疗组SICH发生率显著高于对照组，但3个月时的病死率无显著差异(17％对21％)。因此，NINDS试验成为第l项证实急性脑梗死能从tPA静脉溶栓治疗中获益的大型临床试验。 虽然静脉tPA溶栓的疗效已得到证实，但目前符合tPA适应证的急性脑梗死患者却不足5％，绝大部分患者都是由于超出3 h治疗时问窗而被排除，于是专家们开始致力于扩大溶栓时间窗的研究。缺血性卒中阿替普酶溶栓急性非介入治疗(Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke,ATLANTIS)试验在发病3—5 h静脉给予tPA(0．9 mg/kg)，结果显示，治疗组SICH发生率和病死率均显著高于对照组，两组神经功能转归无显著差异。另外2项随机双盲试验——欧洲急性卒中协作研究(Euro