慢性乙型肝炎抗病毒治疗的策略.doc

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的策略 北京大学第一医院 斯崇文 HBV感染呈全球性分布，亚洲、非洲等发展中国家为高发地区。全球HBV感染者约4亿。我国自1992年起对全国新生儿接种乙肝疫苗纳入计划免疫后， HBsAg阳性率已由1992年9.75％降至2006年的7.18%，有了明显的降低。但慢性乙型肝炎患者仍有2000万-3000万，对人民健康和促进经济建设危害极大，是国家重点防治的疾病。 慢性乙型肝炎是进展性，难治性疾病。如不经长期有效抗病毒治疗，可以进展为肝硬化，肝衰竭和肝细胞癌(HCC)。 根据国内、外肝病学会制订的“慢性乙肝处理指南”一致指出“通过持续抑制HBV，减轻病变，减少和防止病变进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、肝衰竭和HCC，从而提高生活质量和延长生存时间“。欧洲肝病年会(EASL)又进一步提出“慢性乙肝的治疗终点”。 HBeAg(+)慢性乙型肝炎的治疗终点：①理想的治疗终点：持续HBsAg转阴或血清转换②滿意的治疗终点：持续HBeAg血清转换；③基本的治疗终点：持续血清HBV DNA检测不出。HBeAg(-)性乙型肝炎的治疗终点：①理想的治疗终点：持续HBsAg转阴或血清转换；③持续血清HBV DNA检测不出。 因此，要达到慢性乙肝的抗病毒治疗的目标和终点的策略应该是持续最大限度抑制HBV和达到免疫控制。 要获得持续最大限度抑制HBV，需要优化及个体化治疗和耐药管理。达到免疫控制应出现HBeAg和HBsAg消失或清转换。HBeAg消失或血清转换是HBV疫功能，尤其是特异性免疫功能出现和提高的标记；疾病持续缓解 (HBV DNA检测不出; ALT复常；组织学改善)；达到满意的治疗终点,实现有限疗程；有可能达到HBsAg 消失或血清转换理想的治疗终点)；减少或阻止肝硬化、H CC 发生；改善生活质量和提高生存率。HBsAg 消失及血清转换提示增强和恢复对HBV的特异性免疫应答；是“理想的治疗终点”,接近治愈的结局；明显改善肝組织学病变，防止疾病进展；肝組织内HBVcccDNA含量明显降低；降低肝硬化、肝癌的发生率，明显改善生活质量和延长生存期。 慢性乙肝抗病毒治疗一方面是要快速、强效和持续抑制病毒外还应诱导免疫控制。由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现较慢和较难，如何预测由于HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换的出现？近年来，一种新的实验检测技术-HBeAg和HBsAg定量检测法可以预测HBeAg血清转换和HBsAg消失/血清转换。Fried等应用peg-IFN(-2a治疗814例HBeAg(+)慢性乙肝患者隨机分为pegIFN(-2a 180(g/w，pegIFN(-2a 180(g/w+拉米夫定100mg qd和拉米夫定100mg qd三组，治疗48周，停药隨访24周，共72周。单用pegIFN(-2a治疗263例患者治疗24周时作HBeAg定量检测，137例(52%)患者HBeAg水平(10PEIU/mL,隨访至72周，HBeAg血清转换为71/137(52％)，而HBeAg水平 100 PEIU/mL,隨访至72周，HBeAg血清转换为3/72(4%),阴性预测值为96％，提示治疗24周，HBeAg定量可以预测72周HBeAg血清转换率。Lau等用相同的设计方案，用HBsAg定量检测，在治疗24周时，HBsAg水平1500IU/mL时，停药1年HBeAg血淸转换率为66/129(51%)，其中HBsAg消失率为20％，，如HBsAg1500-20000IU/mL和20000IU/mL时，停药1年HBeAg血淸转换率分别为32％和19％。提示治疗24周时HBsAg定量检测可预测停药1年HBeAg血淸转换率。Moucari等报道49例慢性乙肝患者用(-2a治疗周，隨访周 治疗周水平较基线降低48周后隨访24周，HBVDNA70copies/mL)阳性预测值和阴性预测值分别89％和90％，治疗24周HBsAg水基线降低HBsAg水平的动变化可以预测应答，复发和无应答。 如何提高HBeAg血清转换率和HBsAg或血清转换率？ 可根据早期HBeAg和HBsAg的下降量和动态变化，决定治疗方案。可联合治疗或延长疗程。Takkenberg等用peg-IFN(-2a 180(g/w + ADV10mg/d治疗48周，隨访24周，隨访2年为长期隨访。治疗结束时，隨访结束时和长期隨访结束时，HBsAg消失和HBsAg血清学转换率分别为9/60(15％)和8/60(13％；8/55(15％)和8/55(15％)；11/55(20％)和11/55(20％)。 用HBeAg和HBsAg定量检测法，聚乙二醇干扰素治疗HBeAg(+)和(-)慢性乙肝患者，治疗24周H