本人死亡给付申请书.docVIP

勞工保險本人死亡給付申請書及給付收據 年　　　月　　　日申請 （填表前請詳閱背面說明） 被 保 險 人姓名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 死亡日期 民國 年 月 日 申請人 姓名 出 生 日 期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 當序受益人人數共 人 (受益人資料請續填第2頁) 通訊 地址 郵遞區號：□□□-□□ 電話：( ) 行動電話： 縣市 鄉鎮市區 村里鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 室 前述地址為：(請勾選) 戶籍地址 現住址 保險事故 傷病 類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 請敘述被保險人死亡之原因、經過及與執行職務間之具體因果關係（上下班或公出途中發生事故者，請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」） (傷病類別勾選職業傷害或職業病者方須填寫此欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫。) 申請給付項目 一、請領喪葬津貼： 二、選擇一次請領遺屬津貼或選擇請領按月發給遺屬年金：(請擇一勾選) □ 喪葬津貼 個月 元 □ 遺屬津貼 個月 元 □ 遺屬年金 元 一 、 依 照 勞 工 保 險 條 例 第 63 條 第 2 項 規 定 ， 前 開 選 項 於 選 擇 並 經 勞 保 局 核 付 後 ， 不 得 再 變 更 。 二 、 金 額 如 無 法 核 算， 可 不 必 填 寫 。 給付方式（※請擇一勾選） …… 請 將 申 請 人 之 存 簿 封 面 影 本 浮 貼 於 背 面 …… ※ 一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與申請人相符，以免無法入帳。 1.□經協議後，請將喪葬津貼給付金額匯入 君帳戶，遺屬津貼(年金)給付金額匯入 君帳戶受領。 2.□經協議後，請將給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。 3.□經協議後，請將喪葬津貼給付金額匯入 君帳戶，遺屬津貼(年金)給付金額平均分別匯入各請領人帳戶。 （下列欄位如不敷填寫，請依此格式另紙填寫） 具領人姓名 匯入郵局存簿帳戶 匯入金融機構存簿帳戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 以上各欄均據實填寫且確實選擇上開勾選之申請給付項目，為審核給付需要，同意 貴局可逕向健保局或其他有關機 關團體調閱相關資料。另若有溢領之保險給付，亦同意 貴局可逕自本人等得領取之保險給付中扣除繳還。 玆依勞工保險條例第63條之3規定，由當序遺屬(詳見受益人資料表)共同具領，並請依上開「給付方式」所載之給付 方式發給給付。 申請人印章： 監護人印章： 投 保 單 位 證 明 欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號：　　　　　　單位名稱：　　　　　　　　 負責人：　　　　　　　　　經辦人：　　　　　　　　　 電　話：（ ）　　　　　　　地　址： 　　　　　 （單位圖記） ※