201107年技能考试病史和病例分析答案.1120.docVIP

2011年技能考试病史和病例分析答案[ 祝你顺利过关]1 号题病史采集35岁女人，发热，咳嗽，咳痰5天来院！初步诊断：呼吸道感染现病史?◎? ? ? ? 病因、诱因，有无受凉、创伤。◎主要症状，热型、具体体温、有无寒战??有无咳痰，痰的性状?咳嗽的性质：是干性咳嗽还是湿性咳嗽，咳嗽时间及规律，咳嗽音色? ??痰的性状和量，有无呼吸困难? ??伴随症状，有无咽痛及流涕症状，有无发热? ?? ?? ? ◎全身状态，二便、睡眠 、饮食??是否正常◎诊疗经过?①是否到医院就诊？做过哪些检查？???? ?? ?? ? ②治疗用药情况，病情演变过程既往史? ? ?药物过敏史。是否有结核相关病手术史?既往有无类似发作，患过结核 哮喘肺炎等相关肺病病历分析胰头癌，梗阻性黄疸，高血压病1级。鉴别诊断　　1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2. 胆道炎症或结石　　3．肝胰肿瘤进一步检查 　　1.影像学检查：CT或MRI 　　2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助治疗原则 　　1.手术探查 切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流病史采集：女，17岁，乏力，厌油腻食物伴尿黄3天??初步诊断：病毒性肝炎??① 诱因：不洁饮食，有无上呼吸道感染、饮酒及服药史? ??②尿色，是否伴尿痛、尿急、尿频? ? ③伴随症状：有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状，有无皮肤瘙痒，大便颜色改变，食欲情况，有无腰痛、颜面及下肢水肿? ?④一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况??2?诊疗经过?①曾否到医院就诊？作过哪些检查？?②治疗用药情况（二）相关病史?1?是否有药物过敏史???2?? ? ? ? 与该疾病有关的其他病史：有无肝病、胆系及胰腺疾病史，是否有肾病史及流行病区长期居住史，有无与肝炎患者接触，输血史? ?病例分析：闭合性颅脑损伤，硬脑膜外血肿，脑疝？?鉴别诊断?? ? 1?硬膜下出血(伤后昏迷程度逐渐加深)? ????? ? 2?脑内出血(与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似)? ? ?? ? 3?枕骨大孔疝(颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝???? ? 4?其他部位损伤? ???进一步检查 ?? ? 1?腹部B超(除外腹部损伤)? ????? ? 2?CT(对诊断有决定意义)? ????? ? 3?血常规、血型(为进一步诊断和治疗作准备)? ?? ?治疗原则 ?? ? 1?血肿小可穿刺，大则手术? ? ?? ?2?有脑疝需行减压手术? ??? ?3?脱水降颅压? ?? ?? ????? ?4?抗生素? ?? ?? ?? ? 2号题。病史采集是左胸痛和呼吸困难一天，初步诊断：左侧气胸 （一）现病史?1?①? ? ? ? 发病诱因，剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等???②? ? ? ? 呼吸困难持续时间、发作情况，加重及缓解因素? ??③? ? ? ? 胸痛的性质、持续时间（持续性或发作性）是否放射，与呼吸的关系 ?④? ? ? ? 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗? ??⑤? ? ? ? 饮食、睡眠、二便情况? ? ?2?诊疗经过 ?①是否到医院看过，作过哪些检查？???②治疗用药情况???（二）相关病史 ?1?是否有药物过敏史???2?? ? ? ? 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史 ，烟酒嗜好? ? 病例分析是慢性肝炎，肝硬化失代偿期，腹水。鉴别诊断 ? 1?2?胆囊炎、胆石症? ?? ?? ? ?3?胆道系统及胰腺肿瘤? ?进一步检查?? ?1?腹部B超或 CT检查??肝功能肾功能生化 ?? ?2?上消化道造影? ?? ?? ?? ? ?? ?3?肿瘤标志物的检查如AFP? ?? ????? ?4?必要时行肝穿检查? ?? ? 5腹穿腹水常规 生化 细菌培养 必要细胞学检查?? ?四、治疗原则（3分）?1?一般治疗：休息 低白饮食?2?使用保肝药物 必要抽水? ?? ?? ??3?抗病毒治疗? ?? ?? ????4?中医药治疗??? ?3号题病史采集：宫外孕。① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等??② 月经、婚姻生产史，末次月经情况??③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 ④ 进食和二便情况 2、诊疗经过 ① 内外科诊疗情况??② 是否作过妇科检查??③ 腹部影像学诊断情况??相关病史 ① 有无急腹症史??② 溃疡病及胆道疾病史??③ 药物过敏史??? 病例分析：大叶性肺炎。鉴别诊断 1.? ? ?