桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术的桥血管的临床疗效.doc

桡动脉作为冠状动脉行旁路移植手术桥血管冠状动脉粥样硬化是当今世界威胁人类健康、导致人群发病和死亡的主要疾病之一。对狭窄的冠状动脉行旁路移植手术（CABG）已经是确认的治疗方法。CABG手术成功与否，主要取决于移植血管的通畅率。目前的CABG对桥血管的质和量都有越来越高的要求。自体大隐静脉在CABG中一直作为最常用的桥材料，然而大隐静脉桥血管术后由于血栓引起早期阻塞率为8％～l2％，继之静脉中层增厚和内膜增生，在内膜增生基础上形成粥样硬化，l0年堵塞率达到50～60％，l0％ ～l5％ 的患者需要再次手术以解除梗阻[1，2，3]。 1．CABG中采用的自体动脉桥材料 针对移植静脉狭窄，国内外学者采用动脉桥来提高移植血管通畅率。动脉血管腔具有很好的收缩性和舒张性，作为CABG的桥血管远期通畅率高。目前动脉桥材料用于CABG的方法主要包括升主动脉一冠状动脉的桡动脉旁路术，乳内动脉一冠状动脉吻合术，右胃网膜动脉一冠状动脉吻合术。乳内动脉移植物是动脉，其口径与冠状动脉相似，流速快，涡流少，其长期通畅率高，许多报道10年开放率超过80％[4],接受乳内动脉移植的患者长期存活率高，急性心肌梗死发生率低，尤其在与前降支吻合时[5]。左乳内动脉为冠状动脉旁路移植的首选材料。多支病变的患者进行全动脉化CABG单侧乳内动脉是不够的，而取双侧乳内动脉有易发生胸骨感染，延迟愈合或不愈合的风险，尤其是老年和糖尿病患者。这就需要使用其他的动脉材料来完成全动脉化CABG。桡动脉是较好的选择。 2．桡动脉桥解剖及生理学特点 桡动脉与其他动脉移植物相比有许多解剖-手术和组织学上的优点，桡动脉的病理改变与已知的冠心病危险因索如吸烟、高脂血症、肥胖等关系不大。 2.1 解剖及手术学特点： 选桡动脉作为理想的桥血管材料本身具有相关的解剖学及生理学基础[6]：①桡动脉是前臂的主要供血管之一，除上1／3段被肱桡肌遮盖略深外，下2／3段均表浅，易于获取。②桡动脉全长分支不多，尤其是下2／3段，终末支和尺动脉构成掌浅弓、掌深弓。绝大多数人结扎或切除桡动脉不至于引起手指供血不足。③桡动脉是小动脉，口径与管壁厚度均适中，远端内径约(2．45±0．32)mm，与冠脉口径较匹配，移植后可承受来自主动脉的高压血流并灌注心肌，很少发生变形增生。④ 桡动脉长度适中，约(18．5±2．85)cm，可以对任何常见的靶血管进行搭桥，甚至可以做序贯吻合供给尽可能多的冠脉分支。⑤桡动脉是小动脉，移植前后桥血管壁内皮细胞始终生活在高压、富氧、富养料的环境里，手术后增生少且慢。 2.2 组织及生理学特点： 机体不同部位的平滑肌细胞有着不同的胚胎起源，且发育中所受影响和神经支配也不一样，这就使得它们对生长因子和血管收缩剂的反应方式不同。依据其血管生物学特性将桡动脉与乳内动脉分别归于肢体动脉型和体动脉型[13]。桡动脉的管壁平滑肌含量较多，C／E值(胶原纤维与弹性纤维之比)较小[14]，它们还可调节其表型而出现独特的结构特征[15]。与乳内动脉比，人桡动脉内膜较厚，内膜平滑肌细胞较多而密集。它在分泌态内皮细胞、合成型平滑肌细胞比例高，内膜脂质和基质分泌量增加方面也高于乳内动脉，提示冠心病患者桡动脉内皮细胞功能状态和内膜平滑肌细胞潜在的增殖能力高于乳内动脉，它可能参与移植术后重塑，并与其远期通畅率较低有关[16]。桡动脉容易发生痉挛，如果获取方法不当及未行抗痉挛处理，桡动脉桥早期通畅率会明显下降。它们对冠状动脉竞争性血流的敏感性也不一样[17]。 Allen试验辅以桡、尺动脉超声检查是目前筛查桡动脉常用的方法。采取桡动脉应用不接触技术．将其伴随静脉一同取下，操作轻柔，避免过度牵拉。以免造成血管痉挛和内膜损伤，取下的桡动脉不要对管腔进行机械性扩张。在检查是否渗漏时避免压力过高，一般压力与收缩血压相似为宜。桡动脉血管桥应浸泡在含有罂粟碱和肝素的温血中。在采取桡动脉时，应避免损伤外侧皮神经。以减少术后桡侧皮肤感觉异常的发生。打开深筋膜时应沿肌间隙分开，尽量避免损伤肌肉组织。桡神经位于桡动脉的桡侧。术中不易见到，如果术野中见到桡神经，多提示向桡侧分离过度。应避免牵拉和损伤。桡动脉近端切取的位置，以够桥长为准。近端供应肱桡肌的大分支最好保留。加压包扎不宜过紧，如术后手苍白或紫绀应适当松解。 3.3 血管桥痉挛的原因和防治 运用桡动脉的主要弊端是桡动脉易痉挛。其表现为游离完整后的桡动脉搏动弱或无搏动、管腔异常细小，离断桡动脉远端后血流不畅或无血流。RA是一厚壁肌性动脉，其中层的肌细胞呈紧密排列，很少有连接组织；RA 血管中层很少有滋养血管穿人，营养依赖腔内弥散。这些显微结构特点使RA容易发生缺血；另外，游离的RA血管环较同等长度的IMA 有更强的张力。RA 自身的这些特点在决定其较易发生痉挛。 血管桥痉挛的原因可能是血管