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附件2：申请书示范文本 放射诊疗许可申请表 申请项目 放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市南湖职工医院 申请日期 2013年8月10日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。 本说明在正式文本中不必附上。  医疗机构名称 南宁市南湖职工医院 负责人 刘湖 地 址 南宁市桃源路80号 邮编 530021 联系人 张南 电话 5315597 传真 5311404 机构总人数 980人 放射工作人员数 120人 申请许可项目 放射治疗? 立体定向(X刀)治疗□ 钴-60