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委托鉴定申请表 被 鉴 定 人 姓名 性别 出生年月 照片 身份证号码 联系电话 通讯地址 委 托 人 姓名或名称 与被鉴定人的关系 通讯地址 联系电话 单位名称 联 系 人 联系电话 通讯地址 部位 受伤时间 申请鉴定、确认时治疗状况 主要受伤和治疗经过或职业病病史 委托事由 委托人（签章） 委托单位（盖章） 年 月 日 劳动能力 鉴定委员会办公室 处理意见 审核人： 年 月 日 检 查 情