医疗保险全部课件 第4章 医疗保险模式.pptVIP

医疗保障模式 德国——团结互助原则下的社会保险（总人口：8200万） △法定医疗保险——覆盖90％的人群（7200万） 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 △私人计划——覆盖10％的人群（540万） 法定医疗保险的内容： （1）疾病的预防和疾病的早期诊断； （2）疾病的治疗； （3）病愈后的身体康复； （4）生病期间的护理； （5）丧葬待遇； （6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； （7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴，最长为78周等。 三、医疗保险的组织和筹资 （一）组织结构 德国医疗保险机构 德国政府部门 （独立于政府机构） 监督、 宏观调控 七大社会医疗保险公司300多家企业公司　　医疗保险互助组织 联邦政府州政府　地区政府 普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司  医疗保险组织(区域、行业) 代表委员会 消费者 医生 医院 管理 合同、直接补偿 服务 雇主、雇员 自付部分费用 提供者 德国社会医疗保险模式结构 （二）德国医疗保险筹资 资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 单位和个人各50% 13.5%左右 四、医疗服务提供与管理 （一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生行政机构 州以下市县卫生局 州卫生部 联邦青年、家庭事务及卫生部 联邦劳动及社会事务部 联邦内务部 联邦研究及技术部 保健协商组织 （二）德国医院系统 公立医院　 由联邦、州或地区政府所有和管理 51% 私立非营利性医院/半公立医院 由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办 35% 私立医院 为投资者所有，股份多为医生所有 23% 五、医疗保险费用的支付 （一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。 健康基金 雇员 雇主 政府 医院 门诊医生 开业医师协会 医保机构 合同 合同 （二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 3.供养亲属医疗补助 六、社会医疗保险模式的作用和局限 视频　全球医保体制调查－－德国 六、社会医疗保险模式的作用和局限 德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。 不难但有点贵 德国医疗改革 1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法： 一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用； 二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等； 三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。 2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。 国家 医疗保险体系 参保范围 筹资 管理 体制 基金 使用 医疗服务体系 目前享受人数 德国 法定医疗保险 私人医疗保险 7200 万人 540 万人 月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。 主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月 ；东部520-5250马克/月） 实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局 投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则” 医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人 主