基于医院等级评审的现代医院管理.pptxVIP

基于医院等级评审的现代医院管理——以医疗评审和系统追踪为例西安交通大学医学院第一附属医院邹余粮评审员经验分享理解标准的真正涵义标准串联熟悉相关法律、法规和条例掌握数据收集、分析的方法掌握PDCA持续质量改进工具了解医疗服务流程相互渗透细则特点专业交叉 部门交叉 环环相扣医疗检查相关分配条款条款核心条款总计第一章坚持医院公益性44第二章医院服务628第四章医疗质量安全管理和持续质量改进91899总四章 医疗检查相关分配条款二、医疗质量管理与持续改进10三、医疗技术管理7四、临床路径与单病种质量管理与持续改进7五、住院诊疗管理与持续改进17六、手术治疗管理与持续改进2七、麻醉管理与持续改进2八、急诊管理与持续改进1九、重症医学科管理与持续改进3十七、病理管理与持续改进24十八、医学影像管理与持续改进12二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）14应用“PDCA”原理进行评审 对制度和操作程序的评价Do what you Say, Say what you Do实施制度所写，陈述制度实施单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。写-做-说对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序D 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训D 观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序C 检查是否按照制度或程序的要求作相应记录C 是否对观察或检查的数据有分析、改进 A“跟踪记录”标准评价依据 医院实际情况法律、法规、行业规范P书面制度评审标准D培 训D实 施C监 控A修 改防范与减少患者跌倒、坠床 有防止坠床/跌倒的制度吗？P 请你描述制度如何规定？P 你如何知道你所照护的患者是否有坠床/ 跌倒的风险？D 你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险 评估吗？D防范与减少患者跌倒、坠床患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗？D你评估的证据记录在哪里？D如患者有坠床/跌倒风险，你你会作为意外事件进行报告吗？D防范与减少患者跌倒、坠床你会向谁报告？D通过何种途径报告？D医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗？C医院有无针对患者坠床/跌倒的报告，进行 分析？C采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床？A, D评审的核心关注维护病人与家属的基本权利保持同质和连贯的服务标准持续质量改进和系统完善提供安全的医疗服务环境新一轮等级医院评审标准高频词患者病人 1189质量 903安全 671规范 539服务 352持续改进 344影响全面质量管理的5个因素人机料法环配置比例资质培训权限岗位职责绩效/能力评价服务机构：科室委员会多部门协作机制设施仪器信息化耗材药品血液有害物质技术病历法律/法规制度/流程应急预案规范操作手册空间通道物体巡查、监测指标不良事件管理数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价测麻醉管理人人员配备麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。手术室护理人员人数与手术台比例不低于2.5∶1。每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师4.7.1.4资质麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务。护士长具有中级及以上专业技术职务。4.7.1.4 独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格4.7.1.1授权的麻醉医师制定、实施麻醉计划4.7.2.2培训每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训质量和安全诊疗规范和技术操作等麻醉管理人权限分级授权管理4.7.1.1授权实施动态管理4.7.1.2公开麻醉医师权限4.7.1.2岗位职责各级、各班麻醉医师岗位职责4.7.1.4绩效/能力评价麻醉医师执业能力和再授权管理4.7.1.2岗位职责评价（履职评价）6.4.2.1用什么评价4.7.8.4P218-220麻醉管理机科室麻醉科、手术室4.7.1.4委员会科室权限审核小组质量和安全管理小组多部门协作麻醉科、输血科、手术科室联席会议4.7.7.1设施麻醉设备、呼吸机、监护仪、吸氧设备、吸引设备、微泵等4.7.1.4 A预防性维护记录、标识6.9.6.1外包维护、维修合同（对外包服务质量与安全实施监督管理）6.8.10.1医用气体（氧气、氮气、笑气）6.8.2.1信息化数据采集软件、程序麻醉管理料耗材高值耗材6.8.5.1医用耗材采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告6.9.7.1血液术中合理、安全用血4.19.5.1自体输血4.7.7.1, 4.19.3.4药品麻醉药品、精神药品管理3.5.1.1， 4.7.8.1, 4.15.2.4有害物质医疗废物、化学危险品、利器、输血用具6.8.4.3技术各类麻醉技术、各类外科手术