10例重症峰蛰伤患者的护理.doc

10例蜂蛰伤致多器官功能不全患者 护理过程的体会与经验 前言 蜂蛰伤是指蜂类腹部末端的毒刺刺入皮肤，将毒液注入人体，引起局部反应和全身症状。蛰伤后一般局部红肿、疼痛、瘙痒，少数有水疱或坏死，数小时后即自愈。群蜂多次蛰伤，可迅速出现全身症状：发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻甚至肌肉痉挛、昏迷。严重者尚可出现肾脏（少尿、无尿、血尿等）、肝脏、血液（溶血、弥散性血管内凝血）、胃肠道（呕血、黑便）、心脏（心慌、气急、呼吸困难、心律失常）、急性胰腺炎、胸腹水等多器官功能不全甚至衰竭而死亡［1］。我院2014年收治蜂蛰伤患者163例，其中APACHEⅡ评分≥15分的患者10例。现将10例患者的护理报告如下。 一、临床资料 本组10例，男5例，女5例，年龄46~84岁，均为在户外劳动或活动时被群蜂攻击蛰伤头颈部、胸背部及四肢等身体暴露部位，蛰伤多达10处以上。入院后实验室检查肌酐异常10例，肌酐值在165～1228mmol/l，出凝血时间异常7例，活化凝血酶原时间在73.5～175.2S，尿常规异常10例，心肌酶谱异常10例，肝功异常10例。 二、结果 ICU住院日1~12d。5例患者转肾内科病房后康复出院，3例死亡，2例抢救治疗1天、4天后放弃治疗出院。 三、分析讨论 （一）局部皮肤护理 蜂蛰伤后如有毒刺和毒囊遗留在伤口处，即用针挑拨拔出或用胶布粘贴拔出。蛰伤周围发生的局部反应播散直径可达10cm以上，持续24～48h者并不少见。这些反应很像蜂窝组织炎，但系过敏反应，并非继发感染引起［2］。有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可的松200mg/d，疗程3～5d［3］。10例患者蛰伤处出现红肿、疼痛，未见毒刺或毒囊，剃光或剪短头发暴露蜇伤部位，用白醋涂擦局部皮肤至少3次/d，疼痛明显时给予布托啡诺1mg肌肉注射或芬太尼0.1mg静脉注射。2例入院时全身皮疹给予氯丙嗪mg+异丙嗪mg肌肉注射，10例均静脉输入地塞米松5～20mg/日，持续使用1d～5d。除4例在住院1～2天死亡或出院外，6例患者在3～5d后红肿、疼痛明显缓解，12天转出时没有痊愈。 （二）过敏性休克的护理 蜂蜇伤后部分患者出现过敏性休克，是早期致死的主要原因［3］。过敏性休克有两大特点：其一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；其二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。蜂毒中还有一种抗原性蛋白，能引起严重变态反应，出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛，可因过敏性休克、窒息致死［1］。 5例患者在入院24h内出现了心脏骤停，立即放平床头，持续进行胸外心脏按压，同时停止肾脏替代治疗，静脉注射盐酸肾上腺素1mg/3min。6例患者在入院24h内出现呼吸功能不全，1例使用无创呼吸机治疗，5例经口气管插管后呼吸机支持呼吸。使用无创呼吸机治疗时，向患者解释使用目的及重要性，在床旁指导患者如何呼吸，及时鼓励患者，增加对无创呼吸机的耐受性。面部受压处使用人工皮保护皮肤，选择大小合适的面罩，系带松紧适宜。进食时暂停使用，改为双鼻鼻导管吸氧。气管插管保持中立位，每班检查置入深度，用胶布及系带双固定。及时倾倒冷凝水，防止逆流。因为患者同时在进行CVVHDF治疗，仅将床头抬高约30°。严格执行手卫生，吸痰等操作严格执行无菌操作。6例患者中1例痊愈，2例放弃抢救出院，3例死亡。 （三） 多器官功能不全的护理 1.急性肾损伤 急性肾损伤（AKI）是蜂蛰伤的严重并发症，常由血管内溶血、横纹肌溶解或休克引起的急性肾小管坏死所致，也有少数报道可继发于肾小管间质性肾炎［4］。有研究结果显示，连续性静脉-静脉血液过滤（CVVH）干预能为早期的综合治疗提供有利支持，并能缩短患者住院时间，同时应用血液灌流（HP）能进一步提高疗效［5］。10例患者均出现了血尿、少尿甚至无尿的表现，9例进行了肾脏替代治疗，1例入院即进行抢救，没有机会进行肾脏替代治疗。7例进行了连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），每次先进行HP 2h,接着CVVH，每例共进行HP2-3次，CVVH 17-173h。1例仅进行了CVVH 45h后死亡，1例进行了1次HP后出院。我们除了密切观察尿液的量、性状、颜色并准确记录外，护理重点是肾脏替代治疗的护理，具体措施包括：(防止感染：9例患者均采用左/右股静脉双腔导管置入术，严格无菌操作，严格落实手卫生，减少打开接头的机会，每次操作后进行接头消毒，局部每日换药1次，保持局部清洁干燥，敷料污染时及时更换。(固定：导管用缝线固定在皮肤上，换药时检查导管的固定情况，有松动及时加固。6例清醒患者加强健康宣教，置管侧肢体动作幅度减小；3例意识障碍患者采取约束或镇静措施。治疗过程中注意保护导管，