2016临床路径告知单,临床路径表单(突发性耳聋).doc

临床路径告知单（突发性耳聋） 姓名： 性别： 年龄： ： 院号： 住院天数 住院第1天 住院第2天 住院第3–16天 医生的工作 1、病史询问，体格检查 2、开具入院检查单 3、完成病历书写 4、评估患者全身状况及合并症 5、初步确定诊治方案和特殊检查项目 1、上级医师查房，观察病情变化，确定治疗方案 2、签署各项知情同意书 3、伴随疾病会诊 4、向患者及家属交待病情及注意事项 1、上级医师查房 2、观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况调整用药 3、根据相关检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因 4、复查纯音测听，若听力恢复不佳可考虑调整用药 5、使用降纤药的患者要查血凝，根据检查结果决定是否调整用药 6、注意观察激素的副作用，并对症处理 7、完成病程记录 护士的工作 1、介绍病房环境、设施设备 2、入院护理评估 3、入院宣教 1、观察患者病情变化 1、观察患者病情变化 患者及家属 的工作 配合完成相关检查和治疗 配合完成相关检查和治疗 配合完成相关检查和治疗 住院天数 住院第15–17天 （出院日） 医生的工作 1、上级医师查房，进行评估，明确是否出院 2、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者 3、向患者交代出院注意事项、复查日期 4、口服药物的服用指导 护士的工作 协助患者办理出院手续 患者及家属的工作 配合办理出院手续 患者或亲属签字： 经治医师签字： 年 月 日 突发性耳聋临床路径表单 适用对象：第一诊断突发性耳聋（ICD-10：H91.2） 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：15-17天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 根据纯音测听严重程度确定药物治疗方案并开始用药 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 耳鼻喉科护理常规 二/三级护理 饮食 除了降纤药视血液检查结果决定用药外，其他药物治疗可在入院当天进行。激素治疗为首选，同时视病人听力损失的严重程度采用2-3种药物搭配治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 感染性疾病筛查 □ 凝血功能 □ 胸片、心电图 □ 纯音听阈测试 □ 声阻抗检查（酌情） □ 高压氧治疗单（可选用） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ CT或MRI（必要时） □ 前庭功能检查（伴眩晕者） □ 耳声发射、听性脑干反应（必要时） □ 镇静、安神类药物（必要时） □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3–16天 住院第15-17天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察患者听力的恢复情况及眩晕等伴随症状的改善情况调整用药 □ 根据CT/MRI、听力学检查结果鉴别造成突发性听力下降的其他可能原因 □ 治疗第7-10天复查纯音测听，若听力恢复不佳可考虑调整用药 □ 复查肝肾功能，使用降纤药的患者要查血凝，根据检查结果决定是否调整用药 □ 注意观察激素的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 口服药物的服用指导 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 继续入院长期医嘱 □ 有药物不良反应调整用药 □ 激素酌量递减 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查纯音测听 □ 复查肝肾功能、血凝（降纤药物使用者） □ 调整用药（7-10天疗效不佳者，需要时） □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □