金山区教职工商业医疗保险保障须知.doc

金山区教职工商业医疗保险保障须知 （2015 年度） ?前言 为了使您更好地了解团体商业医疗保险保障内容并能获得合众人寿保险股份有限公司上海分公司良好的售后 服务，请务必阅读本须知。 ?保障内容及责任 ?认可（指定）的医疗机构 1. 2. 3. 4. 保险公司指定医院：165 家医院（详见第 4-10 页）。 所有医院的外宾病区、特诊、特需病区和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内。 被保险人出差期间突发患病，只能到当地各区(县)级医保定点的已评为二级(含)以上的公立医院挂“急 诊”。★异地就诊的索赔申请，请提交医保结算单原件（附上相关材料的复印件）和有关负责人确认“异地 出差”的书面证明并盖章，保险公司则予以理赔。 被保险人在符合急诊（见第 9 页的释义 8）的情况下，首诊可就近到本市各区（县）级医保定点的社区卫生 服务中心医院或已评为二级（含）以上的公立医院治疗，但复诊时必须转到指定医院治疗。 ?注意事项 1. 被保险人必须持社（医）保卡到指定医院就诊。如未用医保卡结算或去非指定医院就诊的，保险公司将退回 索赔申请。 2. 持有上海市社（医）保卡的被保险人在急诊未用医保卡的下列情况之一的，请在发生该医疗费用之日起的 3 个月之内， 带好本人的身份证件、社（医）保卡、相关的就诊记录原件、医疗费专用收据联原件（委托他人 第 1 页 共 10 页  办理的，应同时提供被委托人的身份证件），先自行至就近的区（县）医保事务中心的医保服务窗口申请结算。 情况之一、本市医保定点医疗机构的急诊医疗费用； 情况之二、未办理就医关系转外省市手续，在外地规定医院的急诊、急诊住院医疗费用。 注意：办理结算前，请务必将就诊记录原件、医疗费专用收据联原件、各项费用明细清单原件一一复印 清晰作留存，索赔申请时复印件再随医保结算单原件一并提交，未持卡结算的急诊医疗费用保险公司也将退 回索赔申请。 3. 请每次务必提供清晰完整的就诊记录： 1）主诉（指病人简述病情的症状）； 2）检查项目； 3）诊断（指主治医生根据主诉和检查结果判断疾病）； 4）药品名和用法用量。 4. 门急诊的检查费或化验费日超 300 元（含）的，需填写申请单书面件并相关负责人签字，方可得到理赔。 5. 门急诊的理疗项目日限 2 项，一个保险合同年度限 5 次量，若一天涉及多种理疗项目，则赔付低额项目；高 压氧舱一个保险合同年度限 5 次量。 6. 门急诊的配药量规定： 1） 急性疾病一次性配药限 3 天内用量。 2） 一般疾病一次性配药限 5 天内（中草药限 7 贴）用量。 3） 慢性疾病（见第 9-10 页的释义 9）一次性配药限 14 天内用量，仅对于诊断明确、病情稳定的，因治疗 需要长期连续服用同一类药物的高血压、糖尿病、冠心病、重大疾病（见第 10 页的释义 10）的一次性 配药可酌情限 28 天内用量。 4） 上次该药品有 2 天以上（高血压、糖尿病、冠心病、重大疾病的可酌情有 5 天）余量的，本次不重复续 配相同药品。 5） 若每次提交的就诊记录或处方笺中无该药的用量记录，保险公司则根据该药的常规最少日用量进行赔付。 7. 多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，若被保险人的医疗费用已从其他途径（如社会基本医疗保险机构、 公费医疗、工作单位、任何商业保险机构等）取得部分或全部补偿，保险公司不再重复给付，仅负责补偿剩 余部分，并以约定的保险金额为限。（注意：若您的医疗费用已从总工会、朱泾镇医疗统筹基金、任何商业 保险公司获得部分或全部补偿，则需要提供该补偿金的书面件） 8. 实际发生的医疗费用须与就诊记录保持一致（如就诊日期，检查项目，药品名称等）；每张医疗费专用收据联 须盖有医院的收费章；收据联上的姓名若有误须加盖医院校正章有效。 9. 被保险人的门急诊就诊金额累计超过年免赔额后请及时索赔申请，索赔期请勿超过相应保险年度。 ?索赔申请所需材料 A. 门急诊 1） 团体门诊医疗保险申请书原件； 2） 申请人身份证+农行卡复印件（请保证清晰度）； 3） 病史复印件（请务必提供连续页号的病史并保证清晰度）； 4） 医药费专用收据联原件（如需退还，请自行复印一份随原件提交）； 5） 检查费或化验费日超 300 元（含）的，申请人需填写申请单和校工会负责人签字。  B.  统筹住院 1） 理赔申请书原件（同一个人若干次住院，必须提供若干张理赔申请书原件并盖公章或工会章）； 2） 申请人身份证（正/反面）+农行卡复印件（请保证清晰度）； 3） 出院小结+住院费用清单复印件（请保证清晰度）； 4） 医药费专用收据联原件