冯书文讲休克中a.ppt

结果 28天死亡率两组没有显著的组间差异[多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17, 95%可信区间为0.97～1.42, P=0.10]。 亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性[卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier)分析显示，心源性休克P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84]。 接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人[207起事件（24.1%）对102起事件（12.4%），P0.001]。　 shock44 结论 在使用用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。 shock45 YES? / NO? 目前指南仍将多巴胺作为一线血管活性药物。但其在休克治疗中的地位开始受到了质疑。 与多巴胺比较，去甲肾上腺在休克治疗中得到重视，尤其在感染性休克和心源性休克，使传统的观点认为“去甲肾上腺会增加心肌耗氧量”受到了挑战 shock46 Role of vasopressin 临床预后的影响不清楚 常在大剂量血管收缩药治疗效果不佳时使用（血压低、组织灌注不良） 剂量: 0.01 to 0.04 units/minute 血管加压素Vasopressin shock51 指南推荐 低血容量休克充分扩容后血压仍低于正常，应使用血管活性药 （Grade E） 肾上腺素和新福林不作为感染休克一线药（Grade B） 不推荐使用小剂量多巴胺保护肾脏治疗（Grade D） 推荐使用多巴酚丁胺增加心排血量（Grade E） 不推荐用多巴酚丁胺使心排血量超出正常范围（Grade A） shock53 糖皮质激素 1.对于成人感染性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3.对感染性休克病人，如果可获得氢化可的松，就不建议用地塞米松治疗(2B)。 糖皮质激素 4. 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟氢可的松(50ug)。如果使用了氢化可的松，则氟氢可的松可任意选择(2C)。 5.当患者不再需要血管升压药时，建议临床医生停用糖皮质激素治疗(2D)。 6.对于严重脓毒症和感染性休克的患者，如果为了治疗感染性休克，每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg (1A)。 抑制毛细血管渗漏 毛细血管渗漏综合征(Capillary Leak Syndrome，CLS)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。 治疗CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。 抑制毛细血管渗漏 具体措施包括：处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用 ；提高血浆胶体渗透压 ，首选羟乙基淀粉 ；生理剂量的激素改善毛细血管通透性 ；CRRT或利尿排除过多的水分等等。 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：①生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏;②生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用(防止中性粒细胞黏附)，从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。 中医学对“休克”的认识 休克属中医“厥证、脱证”范畴，并认为“厥”为急证，“脱”为危证。又根据致邪病因分为气厥（过敏性休克）、心厥（心源性休克）、血脱（失血性休克）、液脱（失液性休克）。 中医病因病机 1、本病原因以热毒炽盛或阴阳虚极两者为多见。 2、有关“厥”、“脱”的记载，中医不仅论述甚多，而且涉及的范围十分广泛。 （1）阴厥 类似现代心源性休克。 （2）阳厥 亦属于古籍医书中所说“血厥”、“脱阴厥”等范畴 （3）热厥 （4）脱证 由于久病耗损或暴病大伤，阴血及阳气有亡失之险，此为中医之脱证。 中医中药的应用 一、辨证论治 热伤气阴证---益气固脱，清热解毒养阴—生脉饮加清热解毒养阴之品 热伤营血证---气血两清、益气补阴---清营汤加减 阴厥证---益气固脱、养血育阴---人参养营汤加减 寒厥证---回阳救逆---四味回阳饮加减 厥逆证---益气固脱、阴阳双补---保元汤合固阳汤加减 阴脱证---益气固脱、养血育阴---独参汤合四逆汤加减 阳脱证-