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第四章 第二节 黄疸 中 医 内 科 学 【定义】 黄疸是因外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦或他病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁外溢，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染为本病的重要特征。 概述 源流 1.黄疸的论述首见于《内经》，提出了黄疸的病因为湿热，病位在脾，立祛湿治则。 2.张仲景提出了五疸，强调了湿邪在黄疸发病中的重要作用。创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等方剂。 3.张景岳初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。 4.清·沈金鳌对黄疸的传染性及严重的预后转归有所认识。至清代对黄疸的病因、病机、症状、辨证分型等的认识，已趋于完善。 范围 涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。 急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病。 一、病因病机 黄疸 湿热熏蒸肝胆 湿热疫毒 饮食劳倦 病后续发 瘀血阻滞 胆液不循常道，外溢肌肤 外感湿热疫毒或饮食不洁——湿热内生——湿热熏蒸肝胆——胆液不循肠道，外溢肌肤。 他病邪气久羁肝胆——肝络不通，胆道失疏，胆液外溢。 基本病机：胆道失疏，胆汁外溢 病位：肝胆 病机转化： 阳黄热毒炽盛，侵及营血 急黄； 阳黄迁延日久，湿从寒化 阴黄； 阴黄再感湿热之邪，或湿郁化热 阳黄。 二、诊断与鉴别 【诊断】 1．临床特征 目黄、肤黄、小便黄，常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。 2．病史 常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或与肝炎患者接触，使用化学制品、药品史，或有胁痛、鼓胀、积聚等病史。 3．辅助检查 血清胆红素，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检。 【鉴别】 萎黄多由饥饱劳倦，食滞虫积或病后失血所致；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄，目睛及小便不黄，常伴头昏乏力，心悸少寐，纳少便溏等症状。 三、辨证论治 【辨证要点】 1.辨阳黄与阴黄 2.阳黄辨湿热轻重 3.辨急黄 【治疗原则】 化湿邪，利小便 属湿热，当清化；属寒湿，当温化；急黄当清热解毒、凉营开窍。 注意热重者应顾护阴液，不可利湿太过伤阴；湿重者应化湿护阳，不可苦寒太过伤其阳。 【分证论治】 阳黄 1．热重于湿 证候：身目发黄，黄色鲜明如橘，或见发热口渴，心中懊恼，脘腹痞满，纳呆食少，口干口苦，恶心欲吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。 治法：清热通腑，利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤加味。 2．湿重于热 证候：身目俱黄，但不如前者鲜明，头重身困，脘腹痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 3．胆腑郁热 证候：身目发黄，黄色鲜明，右胁胀痛甚则剧痛，牵引肩背，可伴壮热或寒热往来。口苦咽干，恶心呕逆，腹胀便秘，或大便灰白，小便短赤，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。 治法：疏肝利胆，泄热退黄。 方药：大柴胡汤加减。