关节疼痛.ppt

名师垂教 关节疼痛、行动困难 病案 王xx 男 39岁 1979年9月来诊。 该患于两个月前开始膝关节疼痛，渐至踝、髋,以至四肢各关节皆痛。木人为农村大队赤脚医生，中医、西医皆略通晓。先用西药，后用中药，疗效不佳，且反越来越重。故策枚前来求治。 询其病程经过，言于两月前（夏季）常于河水中野浴及捕鱼。一日，正值阴雨天，回家后当晚即觉两腿发滞，沉重不灵，行动略感不便。初起尚未在意，以后日甚一日，两膝关节处开始疼痛，且见肿胀。当即服用炎痛喜康，初用效果很好，数日后效果越来越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髋以及上肢诸关节。又服用大、小活络丹，凤湿骨痛片， 外贴风湿止痛膏等效也不显。自己用了几剂独活寄生汤，同时服用虎骨酒，不但不效，反而愈来愈重。现在行路已很困难，必须策枚蹒跚而行。 视其舌象，一见其舌质红，舌苔黄白相兼，厚而粘腻。心中顿觉恍然，知其证系湿热为患，乃湿热痹证。细询其证情，果然关节疼痛之处(特别是膝关节)不唯肿胀沉重，且有热感。筋脉拘急，行动不便。心中烦热，口中粘腻，渴而不欲饮，痞闷不饥，食欲减退，食后作胀。小便赤涩而热。患者自觉全身沉重懒堕，发热，时有汗出。综观诸症，其为湿热痹已无异。为其书《温病条辨》之宣痹汤与三妙散加减，以清利湿热，疏通经络。 桅子15g 连翘15g 滑石30g 蚕砂10g 苍术20g 薏苡仁50g 黄柏15g 牛膝15g 汉防己15g 片姜黄15g 赤小豆50g(自备)。 两剂后，觉关节疼痛减轻、筋脉舒展、活动灵便，心中烦热及关节之热感皆轻，小便已不如从前之赤 涩而热，舌苔也渐化。效不更方，又3剂后，效果更为明显。又自己连服5剂，诸症全消，行动灵便，食欲增加，舌苔完全退净，一切恢复正常。 问题1 请老师谈一下诊治此患之思路。 答案 对于这一患者的证情分析判断，主要从以下三方面来考虑: 首先，此患者之病起于夏秋之季，且其在经常与水接触(野浴、捕鱼)之后而发病的。这样，就很明显的告诉人们，其病很有可能得之于水湿之邪从外而受。 其次，在治疗上，患者本人曾用过一些药物。从其所服用过的汤剂及中成药来看，大抵皆系辛温燥烈窜通，以祛风、散寒、燥湿，通经活络为主要功能的药物。服后效果不显，而反加重。这又给人们提供了进一步的线索;此痹证非为风寒湿痹，可能为热证。盖以辛热之品治寒，其病当减。今不减而反重者，则恐为以热助热，故可测知其证为热证之可能性较大。 再次，从患者之症情来看，其痛处肿胀而热，全身发热，心烦、尿赤涩而热，口渴而不多饮，苔黄白粘腻，皆系一派湿热之象，则知其病为湿热痹证无异。故敢直投苦寒清热，淡渗利湿之剂，患者服后，果如预想的一致，收到了满意的效果。 从以上分析不难看出，此证的分析判断，是从发病季节，受邪之原因，临床症情之表现，再结合所用之药的效果等多方面因素，综合分析而得出的结果。 问题2 如老师所言，此证系湿热痹证。为何其人按风寒湿痹治疗呢? 答案 关于这一问题，我考虑可能有三方面的原因:一是，从理论上来看，《内经》在论述痹证的成因和辨证时讲道:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”(《素问·痹论》)。《医宗金鉴·内科心法要诀》是东北农村中医必读之临床书籍。其在痹证的论述上基本原于《内经》而编写为歌诀的。“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮。风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支”，是很多中医都已烂熟于胸中的。且其所列方剂，皆以除湿祛凤散寒为主。作为一名初入中医门径的农村医生，其在辨证用药上的思路，大抵难于超出于此范围。二是，从痹证之偏于寒者(或风寒、或寒湿)随处可见。对于医生来讲，早已习以为常。对于湿热痹证、偶或有之，或遇而未识，或疏而忽之，或从所未见。三是，从现在中药市场来看，治疗痹证的中成药很多，但不论是古代保留下 来的有效品种，还是最近几十年各地新研制出来的新药，其剂型尽管丸、散、片、膏、酒、胶囊、注射液等应有尽有，但其所应用的药物大抵不外祛风除湿散寒之药，如羌活、独活、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、附子、乌梢蛇、白花蛇、贯筋、穿山龙、地枫、年健、寄生、川断、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等;活血通络止痛之品，如当归、川芎、赤芍、红花、没药、乳香、土虫、牛膝、马钱子、地龙、姜黄、元胡等;也有的加一些补气养血，滋阴益阳，强筋壮骨之品。其所主治之证，大致皆以风寒湿痹为对象，而治疗湿热痹证的中成药，基本没有。基于以上原因，就难免在痹证的辨证治疗中，其思路囿于风寒湿痹，而少想到湿热。所以此患者当服完两剂中药之后来复诊时，对于奏效之迅速感到惊奇。他讲了关于湿热痹的辨证特点和治疗原则规律之后，非常高兴，因为既给他治好了病，又学到了新的知识。 问题3 请老师谈