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病例讨论：急性肾功能衰竭 ?解放军总医院急诊科主治医师:武建军 　　1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。　　病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。查体：体温37.3 ，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。 　　ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。例1为鱼胆中毒。鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。当尿中或血中肌红蛋白浓度超过1 g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。 ? ? 孟庆义医生:(解放军总医院急诊科副教授) ? ? ARF 是指肾小球滤过率突然减少,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。大多患者出现少尿, 也有的不出现少尿。但无论是否有少尿, 血中 BUN 和 Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高, 尿液镜检异常。 临床表现少尿或无尿, 伴水肿、 血压升高等一系列表现。导致 ARF最常见的原因是循环衰竭、 休克或缺血。由于肾脏具有调节血压和水、 电解质平衡的作用, 如果出现 ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。 　　ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类: ?肾前性肾衰。 急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有:恶心、 呕吐、 腹泻时液体摄入不足或丢失过多;发热、 心功能衰竭、 利尿剂使用不当、 消化道出血等。老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病, 也极易发生缺血性肾前性肾衰。[1] 肾后性肾衰。 常见的原因有: 前列腺肥大、 宫颈癌、 前列腺癌或腹膜后疾病; 神经源性膀胱、 输尿道以外压迫性梗阻( 如腹膜后纤维化, 肿物压迫造成梗阻) ; 有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、 草酸结晶, 及无环鸟苷、磺胺、 甲氨喋呤、 多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。 ? 肾源性肾衰。 按损害部位不同, 可分为肾小管性、 肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒,肾前性氮质血症持续存在, 也可造成急性肾小管缺血性坏死。 如果缺血严重, 特别是发生了微血管内凝血, 如羊水栓塞、 毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时, 持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、 造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。急性间质性肾损害引起 ARF 常见原因有药物过敏反应, 自身免疫性疾病, 浸润性疾病, 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。 ? ? 赵世峰医生: (解放军总医院急诊科医师) ? ? 有关 ARF 危险因素和病死率的问题, 当患者出现肾前性氮质血症时, 其肾脏更易受到一些药物的影响, 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、 消炎痛等, 这类药可造成肾皮质缺血, 使肾毒性药物更易于在肾脏蓄积。已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、 造影剂的影响; 动脉粥样硬化斑块闭塞, 以及血管外科手术的影响也可造成 ARF; 糖尿病患者易发展为肾功能不全, 高胆红素血症患者也易发生急性肾功能不全; 老年人的肾脏储备功能不足, 对急性肾损害的抵抗能力降低,也易发生 ARF。ARF 患者的预后, 非少尿型( 尿量≥400 ml/ d) 比少尿型( 400 ml/ d) 的预后好。 20%～60%的 ARF