瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题.docVIP

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题 中国实用妇科与产科杂志?2014-07-09?发表评论?分享瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等，由于剖宫产史是比较常见的，所以，构成了目前瘢痕子宫再次妊娠的较为主要的原因。 当今我们以由剖宫产史造成的瘢痕子宫为例，关注其再次妊娠的阴道分娩问题的原因有三，一是全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避；二是由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视；三是众所周知中国近年来剖宫产率明显增加，加之中国人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。 ?首先明确几个相关的名词，其包括剖宫产术后阴道试产（TOLAC trial of labor after cesarean delivery）和择期重复剖宫产（ERCS, elective repeart cesarean section），成功的剖宫产术后经阴道分娩（VBAC, vaginal birth after previous c-section）包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩，不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。 近年来国内外多就瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究，NIH（2010）、ACOG（2010）、SOGC（2005）、RCOG（2007）等分别发布了有关TOLAC的临床指南及意见。就目前观点，VBAC是可行的。剖宫产后试产者的阴道分娩率约为60-80%。研究发现机械引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54%-69%。如果能顺利完成VBAC，会有近远期益处，此次VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等 。 但还是需要关注几个问题。 ?1 ?剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险主要是子宫破裂 在所有孕周的孕妇中，TOLAC的子宫破裂风险为十万分之三百二十五。而在足月TOLAC中，这一风险为十万分之七百七十八。但目前并无可靠手段来预测谁会发生子宫破裂。进行计划性VBAC的风险是22-74/10000，进行择期剖宫产没有子宫破裂风险。计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1%。与择期剖宫产相比，计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000。择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险。 增加风险的因素，包括： 1. 多于一次的剖宫产史，目前多于一次剖宫产史的患者TOLAC的风险缺乏数据。 2. 只是疑诊巨大儿并不能除外进行TOLAC的可能，但需要结合病史和估测的胎儿大小来决定是否进行TOLAC。 3. 研究证明孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低，但大部分研究不认为孕周大于40周会增加子宫破裂风险，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。 4. 子宫下段纵切口剖宫产史 数量有限的相关研究认为纵切口VBAC的成功率与横切口相似。且无证据证明纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂风险或母儿不良预后风险。可考虑进行TOLAC。 5. 前次子宫切口不明 ?除非高度怀疑前次为古典式子宫切口，否则并非TOLAC禁忌。 6. 双胎妊娠 ?与单胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宫破裂和母儿不良预后风险并不升高。 7. 子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6%；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。 8. 前次剖宫产指征出现。 9. 子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者。 10. 孕妇自身疾病 ? 妊娠合并症和并发症（如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病）和有引产分娩禁忌（如前置胎盘）的患者不适宜TOLAC。 11. 宫颈条件 ?尽管宫颈条件和VBAC是否成功有关，但关于宫颈条件和子宫破裂风险的关系仍待讨论。宫颈因素如扩张、缩短和Bishop评分常单独或结合使用，评价宫颈条件，并与VBAC成功率相联系。孕晚期可以评价这些因素，在自然临产时，或在引产前。孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关，出现颈管扩张可增加VBAC成功的概率。VBAC成功与引产前进行改良Bishop评分显著相关，6分以上使VBAC成功率增加。 12. 引产和催产方法 ?研究表示，引产的VBAC成功率为51-80%。有剖宫产史的女性引产（1.4-2.3%）的子宫破裂风险比自然临产（0.45-0.7%）高。在TOLAC中，用催产素帮助产程进展并非禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宫颈成熟和引产。尽管为局部应用，但系统吸