病理管理与持续改进.docVIP

评审标准 评审要点 4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临 床诊疗需要。 4．17．1．1 病理科应具有与其功能 和任务相适应的服务项 目。 【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。 2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化 学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的 要求。 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签 订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 独立开展尸体剖验。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科集中设置，统一管理。 4．17．1．2 病理科应具有与其功能 和任务相适应的工作场 所。 【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、 病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰 冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半 污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 4．17．1．3 病理科有必需的专业技 术设备。 【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、 通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或 烤片设备、空调和排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。 （3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋 龙头、紫外线消毒灯、空调等。 （4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。 （5）标本存放室：专用标本存放柜。 2．以上设备缺少 2 项。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 以上设备缺少 1 项。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。 4．17．2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与 制片质量符合相关规定。 4．17．2．1 病理科的人员配备和岗 位设置应满足工作需要， 岗位职责明确。 【Ｃ】 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备，技术人员和辅助人员按照与医师 1：1 的比例配备。 4．17．2．2 由具备病理学诊断所规 定资质的医师从事术中 快速病理、常规组织病 理、细胞病理、免疫病理、 超微病理及分子病理的 诊断工作。 【Ｃ】 1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专 业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年。 2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年 以上病理阅片诊断经历。 3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告， 包括细胞病理学报告。 4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有病理科医师人才培养计划，并落实。 2．有完善的医师专业水平定期考核制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10 年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。 4．17．2．3 由具备病理专业资质的 技术人员制作细胞涂片、 冰冻切片、石蜡切片、免 疫组化、电镜切片和各种 分子检测，其质量与时限 符合相关规定。 【Ｃ】 1．病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。 2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测 均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。 3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。 4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．继续教育与技能培训人员≥90%。 2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对授权的工作人员有再评价、再授权。 4．17．3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护 符合规定。 4．17．3．1 有医院感染控制与环境 安全管理程序与措施，遵