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项目编号（院港澳台办填写） 中国科学院/工业技术研究院 两院合作计划申请书 项目名称: 申请单位: 计 划 主 持 人: 台 方 合 作 机 构: 中国科学院港澳台事务办公室 二○一七年制  填表说明 请用电脑填写并打印，所填内容力求准确翔实。首次出现的简称／缩略语，须注明全称； 填写内容较长时，建议用小四号仿宋体； 请附计划主持人及台方合作者的简历； 请将所有附件置于申请书后，并装订成册； 本申请书一式五份（至少一份为加盖公章的原件），请寄送至院港澳台办收； 通讯地址：北京市西城区三里河路52号，中国科学院港澳台事务办公室 邮政编码：100864  计划名称(中文): 申请金额(人民币元): 计划执行时间： 自 年 月 日 至 年 月 日 申请单位 单位名称: 中科院***研究所或中心 计划主持人: 电话: 职 称： 电子邮件: 参 与 人 员： 台 方 合 作 单 位 合作单位名称: 工研院***研究所或中心 主要合作者: 电话: 职 称： 电子邮件: 其他参与单位: 合作单位不限一单位，如超过一单位请说明原因 申请单位意见 计划内容概要： 单位负责人（签字） 年 月 日 单位（公章） 项目负责人（签字） 年 月 日 （双方合作基础和合作前景、申请团队科研水平和组织能力等） 申请单位主要参与人情况 姓名 年龄 职务／职称 工作单位 项目中分工 台 方 合 作 单 位 及 主 要 人 员 情 况  该项目的形成背景、合作必要性、预期目标、工作内容、可行性及步骤安排: 申请经费预估（人民币，万元）： （列出预算明细） 4