合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表.docVIP

合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表 单位名称： 单位编码： 表二 姓 名 　 性别 职工编码 　 身份证号 　 工伤（亡）时间 　 伤残 等级 鉴定 时间 护理 等级 鉴定 时间 　 本人工资 　 家庭住址及联系电话 供养直系亲属 姓名 性别 与伤者关系 身份证号码 年龄 户口性质 家 庭 住 址 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 一次性伤残补助金 伤残津贴 生活护理费 一次性工亡补助金 丧葬费 供养亲属抚恤金 支付比例： 人数： 　 　 　 　 　 　 涉及民事赔偿项目 一次性伤残补助金 丧葬费 一次性工亡补助金 民事赔偿 　 　 　 社保机构应补差额 　 　 　 合 计（小写）： 　 合 计（大写）： 　 上述待遇从 年 月起至 年 月止 单位申报 意 见 经办人： （盖章） 年 月 日 社会保险机 构审核意见 经办人： 复核人： 审核人： （盖章） 年 月 日 说明： 1、伤残补偿待遇须携带工伤认定决定书、劳动能力鉴定