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脑卒中吞咽障碍早期康复训练及护理体会 中图分类号：r493 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-168-01 吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍[1]。主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至死亡[2]。吞咽困难是脑卒中的重要并发症之一，增加脑卒中死亡率、致残率。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。 1 康复训练 1.1 基础训练 先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，让患者积极配合康复训练。基础训练的具体方法： (1)发音训练。训练患者张口发“啊”音，闭口后双唇突出发“呜”音，或让患者从“你、我、他”等单音字开始，也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能，2次/天，每次10 min。(2)颊肌、喉部内收肌运动。将患者手洗净,取无菌纱布将其食指包绕放于口中,让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉。然后嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每日晨、晚间各做1次，每次10 min。(3)舌肌、咀嚼肌按摩运动。在患者未出现吞咽反射情况下进行舌肌和咀嚼肌按摩。嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌,护士可用纱布轻轻把持其舌，进行上、下、左、右运动，反复8~10次，将舌还回原处,轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5 min。 1.2 吞咽训练 (1)咽部冷刺激和空咽运动：用冰过的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸湿后冷冻)轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根,以诱发咽喉肌收缩。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化，每日三餐前各做1次，然后嘱患者做空咽动作数次。(2)强化咳嗽：深吸气→憋气→咳出，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的防御能力。(3)模拟吞咽训练：深吸气→屏气→吞咽唾液→呼气→咳嗽。 1.3 摄食训练 经过以上训练患者吞咽功能明显好转，再进行摄食训练。 (1)进食体位：身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高30°仰卧位，头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向麻痹一侧，使食物绕过喉前面的一侧，提高咽对食团的推动力。采取这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。进食后30 min应保持上述体位,防止食物返流。(2)食物形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的患者容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物，稠状食物较为安全。食物的香味、温度、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。(3)一口量：对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸，过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20 ml患者一般先以少量开始(3~4 ml)，然后酌情增加，每次进食时，嘱患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸。(4)喂食方法:做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，清洁口腔后用拇指指腹环行按摩面颊部5min，做咀嚼肌群的训练。嘱患者调整好呼吸，先用汤匙盛少量食物放在患者舌后部并轻轻压下，以刺激知觉,促进舌体运动。 患者不能闭口，颊肌收缩无力时，可用手按压口角，将调拌好的食物直接放于舌根附近，刺激咽下反射。当患者吞咽功能初步恢复时，为防止误咽，在进食时嘱患者吸气，吞咽前与吞咽时憋气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽1次，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。给患者充足的进食时间，喂食的速度宜慢，每次进食量要少，让患者充分咀嚼、慢咽，确定完全吞咽后再喂食。对吞咽困难的危重患者，餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。 2 护理体会 2.1 心理康复 心理康复与神经功能康复密切相关，在脑血管疾病的康复过程中起着重要的作用。主要措施有：(1)医务人员多深入病房，多问候，热情与家属交谈，及时发现问题。(2)根据病情发展的不同阶段，向病人及家属耐心说明当前病情及应主动配合的事项。(3)在疾病的急性期或恢复期，要及时使病人树立战胜疾病的信心，建立病人对医务人员的信赖感。 2.2 饮食管理 限制盐摄