贫血全血细胞减少症的分类及鉴别诊断MicrosoftWord文档.doc

贫血、全血细胞减少症的分类及鉴别诊断? 按血细胞多寡，造血系统疾病可分为血细胞增多和减少两大类。贫血、全血细胞减少症属血细胞减少类疾病，是一大类征候群。由于致病机制复杂，该征侯群临床表现“花”、“杂”，规律性、同一性差，故诊断中容易出现“不典型”、“早期”、“变异型”等；治疗上有效率低，病死率高，或迁延不愈或“相互转化”，加重了患者和社会负担。因此，准确鉴别贫血及全血细胞减少症不仅理论上有重要意义，临床上也迫切需要。 第一节?????? 病因及分类 贫血主要依红细胞形态或病因、病理机制分类。红细胞形态分类法虽粗略，但简单易行，可为贫血进一步病因诊断提供线索；病因分类直接涉及发病机制，对治疗和预后有指导作用。 一、红细胞形态分类 主要依据平均红细胞容积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）分类。有大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。前文已提及，在此不再赘述。 值得注意的是，MCV测定的是红细胞平均体积，故当红细胞明显大小不均时，如骨髓纤维化，单看MCV、MCHC的表现似小细胞低色素性贫血，应该重视红细胞宽度分布（RDW）的检查，RDW可反映红细胞体积异常改变情况。若RDW改变显著，则认真观察外周血涂片中红细胞形态，以确定诊断。 二、病因和病理机制分类： （一）血细胞生成减少 血细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调控（微环境）、造血原料。造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干/祖细胞及各系期前体细胞。造血调控包括细胞调控（如骨髓基质细胞、淋巴细胞等）、体液调控等正/负调控因子和造血细胞本身的自我调控（程序化死亡）。造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必需的物质，如蛋白、脂类、维生素（叶酸、维生素B12等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。这些因素中的任一种发生异常，都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。 1．? 干/祖细胞量或/和质异常 ①再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包括范可尼贫血、家族性增生低下性贫血（Estren—Dameshek性）及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond综合征）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性AA即无确定诱因者。既往将原发病性AA分为以造血干细胞缺陷型、造血微环境异常型、免疫功能异常型。近年多数学者认为T淋巴细胞功能异常亢进引起的骨髓衰竭是AA的主要病理机制，造血干细胞及造血微环境的是免疫发病机制中的环节和结果。至于造血干细胞“质”异常（非功能性异常），则可能是低增生性MDS或PNH因免疫抑制治疗有效者。 ②纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：PRCA可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond—Blackfan综合征，系遗传所致。后天性PRCA包括原发性、继发性。上世纪70年代以来，在部分“原发性”PRCA患者血清中发现有抗自身Epo或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要原因有：药物（如α-甲基多巴等）、感染（如微小病毒B19、肝炎病毒等）、自身免疫性疾病、淋巴细胞增殖性疾病（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、部分髓系恶性克隆性疾病（如白血病前期）以及急性再生障碍危象等。 ③先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoietic anemia, CDA）：CDA是一类遗传性红系干/祖细胞良性克隆性疾病，是以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。 ④造血系统恶性克隆性疾病：包括MDS及各类造血系统肿瘤性疾病。此类疾病的多能造血干细胞或髓系造血干/祖细胞发生了质的异常—高增生、低分化，且造血调控也有异常，使正常成熟血细胞减少而发生血细胞减少。 2．? 造血调控异常 ①骨髓基质细胞受损? 骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、髓外肿瘤的骨髓转移及各种感染或非感染性骨髓炎均可因损伤骨髓基质细胞、损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血及血细胞减少。 ②淋巴细胞功能亢进? T淋巴细胞功能亢进可通过细胞毒T淋巴细胞直接杀伤（穿孔素）或/和T淋巴细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B淋巴细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭[免疫相关性全血细胞减少（immune related pancytipenia, IRP）]。 ③造血调控因子水平异常? 肾功能不全、垂体/或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生Epo不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的炎性因子等造血负调控因子也会导致贫血，如慢性病贫血（ACD）。 ④造血细胞凋亡亢进 ?CD34+造血细胞凋亡是AA造血功能衰竭主要机制。 3．? 造血原料不足或利用障碍 最常见的是铁、叶酸或/和维生素B12缺乏或利用障碍所致的缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。严重的缺铁性贫血和巨幼