【2017年整理】血液系统疾病患者的细菌感染.docVIP

血液系统疾病患者的细菌感染 摘要：感染是血液系统疾病常见并发症，特别是在血液肿瘤患者。由于疾病本身、强烈化疗和/或放疗、造血干细胞移植的开展、免疫抑制剂的使用，以及白细胞减少或中性粒细胞缺乏等因素造成患者免疫功能缺陷，极易合并各种细菌感染，较普通患者治疗困难，因而也使之成为肿瘤患者的主要死亡原因之一。另外，近年来病原菌的分布也有明显变化，使感染性疾病的特点发生了相应的变化。革兰阴性菌所占比例持续上升，院内感染增多，耐药菌株增多，90年代以，如葡萄球菌、肠球菌在院内感染中革兰阴性菌90年代以来，如葡萄球菌、肠球菌在院内感染中革兰阴性菌居前三位的分别是：凝固酶阴性的葡萄球菌(31.9%)、金黄色葡萄球菌(15.7%)、肠球菌属(11.1%)。80年代以后细菌耐药性逐步升级，人们对阴性杆菌产生的超广谱β酶（ESBLs）和引起了注意，并对由于广泛使用三代头孢菌素引起的对包括三代头孢菌素在内的多种抗生素耐药的多重耐药阴性杆菌的增加所有警惕。另外一个严重的问题是阳性球菌中出现了非常难治的多重耐药菌感染，包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）和甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌，后二种葡萄球菌因凝固酶阴性，又称为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）；青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP），万古霉素耐药肠球菌（VER）。ESBL是由革兰阴性菌产生的能破坏三代头孢菌素及氨曲南的一类酶由质粒介导，最常见于肺炎克雷伯菌大肠杆菌产ESBLs的菌株一项全国7个城市14家医院参加的医院内病原菌耐药性监测数据显示，中，ESBLs的发生率从1994年的12%、10%分别上升至2001年的32.7%、35.3%对头孢噻肟、头孢曲松的耐药率25-30%，高于头孢他啶(%)。ESBL的危险因素三代头孢菌素的使用、介入性操作、病情重、住院时间长等。 革兰阴性菌染色体介导的β内酰胺酶革兰阴性菌三代头孢菌素(除亚胺培南外) 耐药。随着新的β内酰胺类抗生素的广泛使用，产AmpC 酶的革兰阴性菌已逐渐成为医院感染的流行菌，并呈上升趋势。当减少或终止头孢菌素类的使用时,可减少产诱导酶的肠杆菌科细菌的流行和耐药菌株的出现。 MRS和MRSA MRS由于其染色体上mecA基因编码外源性的PBP2a降低了对所有β－内酰胺类的亲和力而耐药不仅耐β－内酰胺类，也对林可霉素类、大环内酯类、氟喹喏酮类和庆大霉素耐药。从1993～1998年，北京地区MRSA的发生率从5%升至39%；从39%升至77%。 VRE1988年欧洲首次报道VRE，该类菌在欧美的检出率较高。美国199年VRE的发生率为15～25%；我国几年来一直在5%左右。头孢菌素、万古霉素的大量使用、住院时间长、严重疾患等都是VRE感染的危险因素。革兰阴性菌革兰性革兰阴性×109/L时，感染的危险明显增高。因此，对中性粒细胞缺乏患者出现原因不明中等度发热时应予高度重视。 感染的防治 由于医护人员的手是住院患者获得致病菌的一条重要途径，充分洗手是最简便而有效的预防措施。加强环境消毒和采取保护性隔离也是重要的方法。建议患者注意口腔、鼻、肛门、外阴等门户部位皮肤粘膜的消毒，减少有创性检查及操作。清洁饮食，必要时可予胃肠道消毒，以阻止潜在致病菌在肠道定植，常口服庆大霉素、万古霉素等肠道不吸收抗生素，也可应用复方新诺明。 对于无明确感染证据的患者是否需要预防性应用抗生素，应结合患者免疫状态，中性粒细胞减少的程度、持续时间、是否能迅速恢复，是否进行有创性操作，既往感染病灶清除状态等因素综合分析。 由于血液系统疾病常合并免疫功能低下，如发生感染常常病情凶险，进展迅速，严重感染多，死亡率高，但是由于患者的临床表现不典型，有时发热是唯一症状，给感染的诊断带来困难。因此，对可疑发生感染的患者，应及时进行全面查体，收集血尿便、痰、脑脊液、骨髓、局部分泌物等送培养，拍胸片，有时甚至需要行支气管镜等有创检查，对患者进行全面评估后，立即予经验性治疗，待病原菌明确后改为针对性治疗。经验性治疗主要依据以下原则：选择静脉用药；根据近期本单位、病房的致病菌分布特点选择广谱抗生素，兼顾革兰阴性菌100/mm3，中性粒细胞减少时间＞7天或预计10天内无法恢复，绝对单核细胞计数＜100/ mm3，肝肾功能较明显异常，伴静脉导管局部感染，置管时间＞15天，无骨髓造血功能恢复早期依据，骨髓未缓解等。对有感染高危因素的患者，可选择单药治疗，如三代或四代头孢菌素、碳青酶烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南等喹喏酮ESBLs主要为头孢噻肟酶，这严重影响头孢噻肟和头孢曲松对病原菌的治疗NPRS数据证实大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中头孢噻肟、头孢曲松的敏感性(68.3%，69%)明显低于头孢他啶(83.3%)对头孢噻肟耐药株还保持敏感头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦