【2017年整理】输卵管结扎术病历.docVIP

住院（站）医疗文书首页 免费□ 公费 劳保□ 医疗保险□ 自费及其他□ 服务机构：峨岭镇计生服务站 医疗保险号 第 次住院（站） 住院（站）号 文书号 姓名 性别 出生日期 年 月 日 年龄 婚姻状况 职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号 工作单位 电话 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院（站）科别 病室 年 月 日 时 入院（站）时情况：□（1、正常 2、一般 3、急 4、危） 转科情况：出院（站）科别 病室 年 月 日 时 住院（站） 天 门（急）诊措施或诊断： 入院（站）措施或诊断： 入院（站）后确诊日期 年 月 日 出 院（站） 诊 断 出院（站）情况 ICD-10 编 码 落实 治愈 好转 未愈 死亡 其它 采取的措施或主要诊断： 其他诊断： 并发证（含术后、麻醉） 院（站）内感染名称 损伤和中毒的外部原因 手术日期 手术名称 麻醉 切口 手术医师 病理诊断： 过敏药物： 血型： 抢救 次 成功 次 随诊：□（1、是 2、否）随诊期限： 尸检：□(1、是 2、否) 住院（站）费用（元）：总计： 床位 西药 中药 检查 治疗 放射 手术 化验 输血 输氧 接生 其他 示教对象：□（1、是 2、否） 文书质量：□（1、甲 2、乙 3、丙） 科主任 主治医师 住院医师 实习医师 编码号 出 院 (站) 记 录 服务机构名称：峨岭计生站 床号: 住院号: 文书号: 姓名: 性别: 年龄: 入院(站)日期: 年 月 日 时 出院(站)日期: 年 月 日 共住院(站) 天 主诉: 入院(站)情况: 入院(站)诊断: 诊疗经过(服务经过): 出院(站)情况: 出院(站)诊断: 出院(站)医嘱: 复诊或随防时间 其它: 医师签名: 年 月 日 输卵管结扎手术术前记录 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 姓名 年龄 职业 初诊日期 邮政编码： 配偶姓名： 住址： 联系电话： 主诉： 月经史：初潮年龄 经期/周期 经量： 痛经： 无 有 末次月经： 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕次 产次 末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否 引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法： 避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因： 既往病史：