【2017年整理】抗生素的临床应用1.docVIP

抗生素的临床应用 陕西中医学院附属医院呼吸科 阴智敏 一、概述 抗生素的临床应用约占门诊急诊和住院处方的30%左右。从1940年第一个抗生素——青酶素G问世，到1960年左右青酶素母核及头孢菌母核的相继发现，为开创半合成青酶素打下了基楚，尤其是头孢菌素的飞跃进展，不仅具有更广的抗菌谱，而且对β—内酰胺酶高度稳定。对大环内酯类也进行了改造，制成了一批具有较强抗菌活性和有特殊性能的新产品。自甲氧苄氨嘧啶（TMP）发现后，使磺胺药在抗感染药物中仍占有一定地位。 二、抗菌药物的作用机理 干扰细菌细胞壁的合成———青酶素类和头孢菌素类；万古酶素，磷霉素，环丝氨酸。G＋细菌细胞壁的粘肽含量高，易受青酶素类和头孢菌类的影响。G－粘肽少，且有脂质，而青酶素G脂溶性小，不易渗入细菌细胞膜，对G－作用弱。而氨苄脂溶性强，故对G－也有效。 损伤细菌的细胞膜———主要是多烯类（两性霉素B、制霉菌素）引起细胞内容物外漏致细菌死亡。 抑制细菌细胞的蛋白质合成———四环素、氯霉素 红霉素、林可霉素。 抑制细菌细胞的核酸合成———主要是抗肿瘤抗生素，丝裂霉素、博莱霉素、利福平等。 三、临床应用抗生素的基本原则 ●使抗生素发挥最大治疗作用； ●使抗生素副作用的发生率降至最低限度。 一）、病毒性疾病或估计为病毒性疾病时不宜应用抗生素——伤风、感冒、流感、上呼吸道感染大多 为病毒所致，抗生素及磺胺药并为作用经常使用抗生素是有害无益的。 二）、发热原因不明者不宜应用抗生素——应用后往往使病原菌不易被检出，难以作出正确诊断而延误治疗。在化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、败血症更为突出。 三）、皮肤粘膜等局部应用抗生素应尽量避免——易致过敏反应，也易导致耐药菌株的产生。青霉素G的外用尤要避免，只可用供局部的新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银盐等。 四）、预防应用、治疗性应用和联合应用应严格掌握适应证。 五）、必须强调综合治疗的重要性——包括提高免疫、局部病灶的清除、改善微循环、补充血容量等。 四、抗生素的吸收、分布和排泄 无论口服、肌注、静注或静滴，抗生素的血药高峰一般于0。5—4小时内可达到。吸收后迅速分布至血供丰富的各组织，胸、腹腔和各种体液中，肝、肾、肺等组织的浓度大多较高，约为血浓度的50%—100%，但也有组织中的浓度高出血浓度数倍者。 抗生素进入血液后部分与血清蛋白结合，结合率0—99%不等。结合的药物无抗菌活性，也不易透过各种屏障。抗生素的正常半衰期一般在6小时以内，但也有长达10—24小时或以上者。 抗生素药物口服后的吸收程度很不一致： ——氯霉素、羟氨苄青霉素、氯林可霉素、头孢氨苄、利福平、强力霉素、雷米封、磺胺药、甲硝唑的口服吸收比较完全，可达90%或以上。 ——四环素易与金属离子（钙、镁、铝、铋、铁等）螯合而影响其吸收，一般在70%以下。 ——青酶素G口服易被胃酸及肠道中的青酶素酶所破坏，吸收少而不规则。氨苄青酶素吸收也不完全（30—50%） ——氨基甙类、两性酶素极少吸收，仅约给药量的0。5—3%。 大部分的抗生素主要经肾排泄，因此尿中浓度多较高，常高出血浓度的数倍至数百倍以上。 所以，无论从何种途径给药，用常用剂量后短期内除脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺例外。血液、体液、组织、浆膜腔即可达有效浓度。一般情况下无测定血浓度的必要。氨基甙类抗生素可进入胎儿循环，孕妇用后有损害胎儿听神经的可能，在妊娠期应慎用。 五、抗生素的联合应用 一）联合的机理 1、序断阻断作用：磺胺要与TMP的联合，可以使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，使抗菌作用增强，抗菌谱也扩大。 2、作用与不同的结合点：青霉素G与氨苄主要作用于青霉素结合蛋白2和3，而氮卓脒青霉素则与青霉素结合蛋白2结合，因此，他与氨苄可获协同作用，与头胞菌素也一样。 3、细胞壁或细胞膜的渗透性改变：青霉素使细菌的细胞壁的合成受阻，可使氨基甙类易进入细胞而发生作用；多烯类损伤细菌的细胞膜，使SMZ-TMP、TMP、RFP等易入细菌细胞内，减少多烯类毒性较大药物的用量。 4、酶抑制剂的应用：用棒酸，舒巴坦，丙磺舒等酶抑制剂使细菌产生的β-内酰胺霉对抗生素的水解减弱。艾罗迪（羟氨苄加丙磺舒）铃兰欣（头孢哌酮钠加舒巴坦） 二）联合的结果： ★协同（1＋1＝3？） ★累加（1＋1＝2？） ★无关（1＋1＝1？） ★拮抗（1＋1＝0.9？） Ⅰ类（繁殖期杀菌剂）：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素 Ⅱ类（静止期杀菌剂）：氨基甙类、杆菌肽、多粘菌素B、E Ⅲ类（快速抑菌剂）： 大环内酯类、氯霉素、四环素 Ⅳ