【2017年整理】潘玉花 结石性胆囊炎 病程录.docVIP

首次病程记录 一、病史特点 患者潘玉花，女，55岁，因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院。 患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎、胆囊结石”收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。 既往有阑尾炎手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、家族史无特殊。 二、体格检查 T：36.5℃ R：20次/分 P：75次/分 BP：140/80mmHg神志清，精神一般，营养正常，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹平，右下腹可见一陈旧手术瘢痕，愈合良好，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（+），叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分钟。脊柱、四肢未见异常。NS（-）。 三、辅助检查 暂缺 四、初步诊断 胆囊炎；胆囊结石 五、诊断依据： 1、患者潘玉花，女，55岁； 2、“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”入院； 3、病史、体格检查及辅助检查同前。 六、鉴别诊断： 1、与胃十二指肠疾病相鉴别：消化性溃疡为慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；进食油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；消化性溃疡与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关；内镜有助于鉴别； 2、与慢性胰腺炎相鉴别：表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。腹痛位于上中腹部，多为隐痛； 3、与泌尿系结石相鉴别：腰背疼痛伴尿检异常，疼痛沿尿路向会阴部及股部放射，腹部常无阳性体征。 七、诊疗计划： 1、完善入院检查； 2、抗炎、补液支持对症治疗； 储诚森 茆家定副主任医师查房录 患者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，Murphy’s征（+），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。茆家定副主任医师查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。继观病情。 储诚森 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，PE：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。2011-04-11日血常规示：WBC5.5×109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67×109/L，血生化、凝血常规、输血前常规、尿常规、大便常规+隐血未见明显异常，血型O型，Rh阳性，全胸片示：左肺结核？建议行CT检查；2011-04-11腹部彩超示：均匀性脂肪肝；慢性胆囊炎、胆囊结石症；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔及腹膜后未见明显异常。瞿章副主任医师查看患者后指示：行胸部CT平扫+增强检查，进一步排除手术禁忌。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 瞿章副主任医师查房记录 患者近日病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，Murphy’s征（—），移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。2011-04-13日胸部CT示：1、左肺上叶结核伴结核球可能性大；2、纵膈淋巴结肿大伴钙化。瞿章副主任医师查看患者后指示：感染科会诊排除麻醉以及手术禁忌后择期手术。遵嘱已执行，继续观察患者的病情变化。 王亚东 感染科会诊答复：1、完善相关检查：PPD实验，ESR，痰找抗酸杆菌×3d，痰培养+药敏；2、上述检查如不支持结核活动，暂不考虑抗结核，继续观察病情；3、是否为麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手术由贵科掌握。 王亚东 患者杨胜战，男，43岁，因“反复