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药品经营质量管理规范认证申请书 （样 本） 打印要求： 以下表格为认证申请书，下载打印版。 打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两个表格反正面打印为一页。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售 额（万元） 法定代表 （企业负责人） 职务 执业药师