临床ICD-10培训课件.ppt

* * * * * 1、解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类 例如：切骨术 77.30 77.21003 肋骨楔形截骨术 77.21004 胸骨楔形截骨术 77.22001 肱骨楔形截骨术 77.23001 尺骨楔形截骨术 若不指出部位，只能笼统分类到77.30 手术操作分类基础知识 肺癌切除术 这是一个典型不规范的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。 手术操作分类基础知识 规则3：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。 但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。 如：32.2 肺病损切除术 32.3 肺广泛切除术 32.5 全肺切除术 二、 手术操作的书写 未指出部位 诊断：髋关节僵硬 手术：关节松解术 应为：髋关节松解术 2、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术 钢丝固定 调整牙齿咬合 此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码 牙齿矫正的术式： 二、 手术操作的书写 术式 腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术 53.02010 单侧腹股沟斜疝修补术 53.00011 腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 胆囊切除术 51.22005 又如：眼睑修补术 修补术 缝合 修补 眼睑的修补 单纯缝合 修补 重建 眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。 { { 睑缘 板层 全层 { 3、手术入路对编码的影响 通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如： 44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检查 44.19 其他胃诊断性操作 腰椎融合术 前入路腰椎融合术 后入路腰椎融合术 二、 手术操作的书写： 4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如： 肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离： 再接术 14.52 局部病损：破坏术 14.22 撕裂： 修补术 14.32 主要诊断的选择指南 主要诊断的定义： 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断选择总的原则： （1）对患者健康危害最大 （2）消耗医疗资源最多 （3）影响住院时间最长 该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素。 主要诊断的选择 1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊 断要与主要手术治疗的疾病相一致。 例：诊断：股骨骨折 胸部挫伤 手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术 选择：股骨骨折 主要诊断的选择 2.择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断。 3.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， 症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。 例1：诊断：血尿 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤 主要诊断的选择 3.后遗症是当前治疗或调查的问题的起因，应优先选择后遗的表现作为主要诊断，当后遗症的表现没有指出，后遗症可作为编码。 例： 1.脑梗塞后遗症??； 2.语言困难 3.脑血管病性偏瘫 选择：脑血管性偏瘫/语言困难 主要诊断的选择 例： 1.冠心病?急性前壁心肌梗塞??心功能Ⅲ级； 2.脑梗塞（陈旧性）?