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疑难病例讨论 山西大医院风湿免疫科 高晋芳 2014-10-23 病例特点 患者刘某，男，19岁 1周前无诱因出现腰痛，休息后加重，活动后减轻，给予“拔火罐”治疗，上述症状减轻 2天前饮酒后出现腰痛加重，翻身困难，双膝关节肿痛，活动受限 伴发热，体温最高达38.1℃，无寒战 无咽痛、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻 伴口干，无眼干，无足跟痛，无双眼发红、疼痛，无尿道口异常分泌物，无皮疹、口腔溃疡、生殖器溃疡 既往史（-） 个人史（-） 家族史（-） 查体 体温：38.1℃ 脉搏：85次/分 呼吸：20次/分 血压：112/62mmHg 心、肺、腹（-） 脊柱生理弯曲存在，各棘突及椎旁肌肉压痛（-） 双侧“4”字试验不能完成 双膝关节肿胀，压痛（+），无皮肤发红，皮温不高 双侧浮髌征（+） 辅助检查 肝功能、电解质、心肌酶大致正常 肾功能 尿酸 259.6 μmol/L 凝血功能：D-二聚体 505 ng/mL 补体、免疫球蛋白均正常范围 降钙素原 0.22 ng/ml 抗链O 53.7 IU/mL 术前免疫 （-） 第一次血培养（-）/第二次血培养 革兰氏阳性球菌 HLA-B27、RF、RAs、抗ENAs、ANCA均阴性 辅助检查 胸部CT 辅助检查 双膝关节正侧位片 辅助检查 骨盆平片 辅助检查 双手、双足双源CT及痛风石分析 诊疗思路 发热 腰痛 关节肿痛 反应性关节炎（ReA） 由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发 关节症状发生在1-3周后:单或寡关节，腊肠指、趾，附着点炎 典型的关节外表现 B27 相关性 (~ 30-70%) 大多数病例症状轻微，有自限性 1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准 (1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎 (2)前驱感染的证据： ①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无； ②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据； (3)排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA (4)HLA—B27阳性 ReA的关节外表现或典型脊柱关节病的临床表现不是ReA确诊必须具备的条件 反应性关节炎？ 痛风 ---1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀(X线证实) 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实) 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 满足至少6条或以上标准 痛风 --- 1985年Holmes标准 具备下列1条者 1．滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 2．关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3．有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者 痛风？ 青少年男性不得痛风么？ Gout and hyperuricemia in young people 儿童及青少年痛风和高尿酸血的相关因素1： 与先天的嘌呤代谢异常有关 尿酸盐转运体基因多态性（UMOD2、ABCG3 ） 代谢综合征 血尿酸正常能除外痛风么？ 病历二 患者，男，67岁 右足背、右膝关节肿痛20天 查体：右足背、右膝关节肿胀、压痛、局部皮肤颜色发红，皮温升高 血尿酸200-300umol/L 双足、双膝双源CT：左膝、右足跟痛风结节 肌注得宝松效差 偏振光显微镜下关节液涂片： 双源CT诊断痛风的价值？ 痛风与腰痛？ Gout in the Axial Skeleton Abstract Objective.?Gout typically affects the peripheral joints of the appendicular skeleton and rarely involves the axial joints. The literature on axial gout is limited to case reports and case series. This preliminary study was conducted to identify the frequency and characteristics of axial gout. Methods.?Six hundred thirty medical records with ICD codes 274.0, 274.82, and 274.9 for peripheral gout were reviewed. Ninety-tw