昏迷的急诊诊断与处理()案例.ppt

昏迷的急诊诊断与处理 目录 一、定义 二、分类 三、昏迷发生机制 四、昏迷的诊断思路与病因判断 五、昏迷的鉴别诊断 六、昏迷的救治原则 七、昏迷的处理 八、昏迷并发症的处理 九、昏迷的护理 概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。 意识障碍 昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。 人的意识由意识水平及意识内容两部分组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消失。 意识障碍的类型 觉醒程度障碍 意识内容障碍 觉醒程度障碍 嗜睡: 持续延长的睡眠，定向力保留，配合检查 昏睡: 深度睡眠，可有定向力障碍，不能配合检查 昏迷: 不能被唤醒 意识内容障碍 意识朦胧: 意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中伴错觉，激惹 谵妄: 较意识朦胧严重，幻觉、错觉、妄想，可引起恐惧，伤人行为。 概 述 昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。 概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期： 概 述 概 述 但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。 概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。 概 述 昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。 解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统（网状结构） 脑干上行网状激活系统 不同部位脑损害昏迷的发病机制  1、局限性病变： ①幕上占位性病变 幕上占位性病变逐渐扩大，压力递增时，同侧可形成颞叶疝，压迫脑干，损害脑干上行网状激活系统，同时累及大脑皮质，损害大脑非特异性投射系统而导致昏迷。 ②幕下占位性病变： 后颅凹容量较小，幕下占位易使压力骤升，引起小脑扁挑体疝，延髓受压，缺血、缺氧，导致昏迷、呼吸、循环障碍，死亡。 ③脑干病变 直接损害脑干网状结构上行激活系统，引起昏迷。 不同部位脑损害昏迷的发病机制  2、弥漫性病变： ①颅内炎症： 颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽搐等。 ②弥漫性神经轴索损伤： 发生于脑外伤，引起颅内结构广泛性神经轴索损伤，断裂，轴浆溢出，导致深昏迷。 不同部位脑损害昏迷的发病机制 3、脑缺血缺氧性昏迷： 中抠神经系统耗氧量大，因此对缺血缺氧的耐受力也较差，在缺氧2-4min后，无氧代谢就停止，能量 产生也停止，所贮备的ATP和糖原在10min内即完全耗竭，脑功能丧失。 不同部位脑损害昏迷的发病机制 4、代谢性，中毒性昏迷： ①肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。 ②肺性脑病：由缺氧，CO2滁留引起。 ③心源性脑病：心 脏 骤停，心肌梗死，心力衰竭，所致脑缺血缺氧。 ④肾性脑病：尿毒症后期。 ⑤各种毒物所致脑功能障碍。 ⑥体温失衡：中暑、低温。 ⑦电解质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）呼、代性酸、碱 中毒。 ⑧内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性，硐症酸中毒，低血糖昏迷，垂体性昏迷，肾上腺危害等 。 ⑨胰性脑病： 昏迷的病因 颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等 昏迷的病因 颅内疾病： 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下