特殊药品对照品，罂粟壳，麻黄素，非药品生产企业使用咖啡因，科研、.doc

附件1 科研、教学用麻醉药品、精神药品购用申请表 编号： 单位名称（公章） 电话 地址 邮编 法定代表人（签字） 身份证号码 经办人（签字） 身份证号码 供应单位 地址 电话 本次拟购买情况 名称 规格 数量 用途 上次购用证明编号 上一次 购买时间 实际 购买量 现有 库存量 上一次购买使用情况 名称 规格 数量 用途 其它需说明的情况： 备注：1、此表必须如实填写，审批表将作为食品药品监督管理部门检查的依据。 2、本表一式二份，审批机构存档一份，购用单位留存一份。 3、计量单位为：公斤、支、斤……。 附件2： 咖啡因购用审批表 编号： 申购单位名称 电 话 地 址 邮 编 法定代表人 身份证号码 经办人 身份证号码 拟生产产品名称 数 量 咖啡因含量 前次实际购买时间、数量(千克) 现有库存量（千克） 前次 购买 咖啡因用于生产的 情况 产品名称 咖啡因用量 产品数量 本次申请购买数量（千克） 地（市）药品监督管理机构审核意见： (盖章) 年 月 日 备注：1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效； 2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。 麻黄碱原料药使用（经营）申请初审表 ?编号： 申 请 单 位 名 称（盖章） 使用（经营）药品名称 法定代表人签字 身份证号码 经办人（签字） 身份证号码 经办人联系电话 拟生产药品名称 批准文号 麻黄碱 含 量 计划生产数量（万片、万粒、万袋、万支） 申购数量（公斤） 前三年购用量平均值 今年累计已购次数及数量（公斤） 最近一次 购买日期 最近一次 生产日期 市药监部门审核意见： 经办人： 审批人： （盖章） 年 　月 　日 市公安局核查意见（对申请单位资质证明材料、购买人员身份证明等的真实性核查；对一年以上未生产麻黄碱复方制剂的企业及其采购人员等情况核查）： ?　　　　　　　 经办人： 主管禁毒的负责人签字： （盖章） 年　 月 　日 注：1、暂停麻黄碱苯海拉明片、茶碱麻黄碱片生产所需的麻黄碱原料药的购用审批；2、其他麻黄碱复方制剂所需原料药，年审批量要控制在本年度前三年购用量平均值以下。 附件3： 麻醉、精神类药品对照品申请表 申请单位： 填表日期： 品种编号 中文名称 规格 申请数量 171201 吗啡 200mg 　 171202 盐酸地芬诺酯 50mg 　 171203 磷酸可待因 50mg 　 171204 枸椽酸芬太尼 200mg 　 171205 福尔可定 100mg 　 171206 盐酸海洛因 20mg 　 171210 盐酸可卡因 100mg 　 171211 硫酸安非它明 50mg 　 171212 盐酸甲基安非它明 20mg 　 171213 盐酸哌替啶 100mg 　 171215 咖啡因 100mg 　 171216 蒂巴因 100mg 　 171217 硝西泮 100mg 　 171218 阿普唑仑 100mg 　 171219 艾司唑仑 100mg 　 171220 巴比妥 100mg 　 171221 异戊巴比妥 100mg 　 171222 苯巴比妥 100mg 　 171223 司可巴比妥钠 100mg 　 171225 地西泮 100mg 　 171227 氯硝西泮 100mg 　 171229 奥沙西泮 100mg 　 171230 三唑仑 100mg 　 171231 盐酸爱康宁 20mg 　 171237 盐酸伪麻黄碱 100mg 　 171238 硫酸吗啡 100mg