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透析患者免疫缺陷与感染 第二军医大学长海医院肾内科 崔若兰 慢性肾功能衰竭（CRF）透析患者（DP）感染发生率及死亡率均高，甚至报道感染仅次于心血管并发症，是DP患者死亡的第二位病因。本文就血透（HD）患者的免疫缺陷，一般细菌感染、结核感染和病毒感染，以及预防接种等预防措施分述如下。 一、免疫缺陷 （一）免疫缺陷的表现 DP免疫缺陷的表现除感染率及感染死亡率高外，尚有：①同种异体皮肤移植存活时间延长；②恶性肿瘤发病率升高；③皮肤对普通抗原迟发型超敏反应消失；④对包括流感和乙肝病毒（HBV）在内的多数T细胞依赖性抗原无反应。 （二）免疫缺陷的种类 1. 生理防御屏障破坏 主要表现于皮肤、粘膜（呼吸道、胃肠道和泌尿生殖系统）对病原微生物的易感性和损伤后的难愈性。 2. 免疫功能 （1）体液免疫异常 主要表现：①B细胞减少；②血浆Ig水平下降；③接种疫苗反应低下。 （2）细胞免疫异常：①T细胞 总数下降，T4下降，T4/T8下降。②单核-巨噬细胞 FC受体功能和吞噬、杀菌活性受损。 （3）非特异性免疫异常：①体液因子 通过替代途径激活补体，生成趋化因子C3a、C5a和溶菌酶，并使正性急性时相反应蛋白增加。②多形核中性粒细胞（DMN）细胞树及其趋化性、粘附性和吞噬作用，在应用铜仿膜和纤维素膜时下降；而在使用PMMA膜时不下降。③自然杀伤（NK）细胞 血透患者（HDP）降低或正常；非透析的尿毒症患者（NDUP）活性下降。④活性氧的变化 首次应用纤维素膜透析时增加，慢性维持性透析时减少。 （4）细胞因子异常：①IL-1 NDUP即高，DP也高，透析后较透析前更高。②TNFα 变化同IL-1。③IL-6 变化同IL-1，但生成较前二者延迟。④IL-8 纤维素膜透析升高；PNA膜透析则不升高。⑤IL-2和SIL-2R 前者低、后者高。 综上所述，NDUP和PD存在着免疫缺陷。共特点为：①免疫功能全面受损，甚至有报告称上述患者的胸腺及淋巴样组织均有萎缩。②细胞免疫受损较体液免疫受损严重而持久。③免疫缺陷的主要表现为免疫应答反应受损。 （三）免疫缺陷的病因 诸如原发病（如糖尿病）、尿毒素，药物（如免疫抑制剂）、输血、营养不良（如蛋白质、维生素B6、锌不足）、年龄和并发症等。 （四）透析对免疫的影响 1. 负性影响 （1）HD 基于HD过程中血液与透析液、透析膜接触后所产生的变化，诸如：①激活补体系统，诱发IL-1和超氧阴离子产生增加；②T3、T4减少，T8增加；③一过性白细胞减少伴功能减低，继之IL-2产生减少；④SIL-2R增加。 （2）腹透（PD） 基于腹透液生物相容性差，及腹膜生理防御屏障的破坏所致。 2. 正性影响 基于透析对机体内环境平衡维持的良性作用，及多种尿毒素的清除等，应对免疫有一定正性作用。也有报告认为长期透析对之有益。 综上所述，可见：①透析对慢性肾衰患者（CRFP）的负性影响显著；②负性影响的大小与透析液和透析膜的生物相容性密切相关。 二、细菌感染 （一）血管通路感染和菌（败）血症 1. 发生率 透析病人的菌血症50%~80%来源于血管通路处。菌血症可导致心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎等。 （1）暂时性血管通路的感染 ①股静脉插管如于48小时内拔出，则感染罕见；②锁骨下静脉或颈内静脉插管可适当地延长使用时间，但应注意感染的预防；③动静脉外瘘易于感染。 （2）永久性血管通路的感染 由于无皮肤出口，故动静脉内瘘或移植的血管的感染率低于动静脉外瘘。其中动静脉内瘘的感染率低于移植的动、静脉。 2. 致病菌 血管通路局部的感染，或与之相关的感染，病原菌多为皮肤常居菌，诸如葡萄球菌或链球菌，偶见其他需氧菌，如类白喉杆菌或革兰阴性杆菌，甚至厌氧菌。 3. 临床表现 伴有菌血症的患者，一般可出现寒战和高热等严重中毒症状。偶而，感染的症状和体征可不十分明显或缺如。当然，局部的充血、渗出和触痛等对避免误诊有所帮助，但在许多患者中，作为感染源的局部却表现得完全“正常”。延迟对透析患者败血症的治疗，是其死亡的重要原因之一。在透析过程中的低热，可能与透析液中存在致热原相关，而不是急性感染。“发热”出现的时间有助于鉴别致热原反应和感染。与致热原相关的发热，透析前无发热，透析中发热，透析终止后体温自发下降。而与血管通路感染相关的败血症，在透析前即发热，如果没有有效的治疗，则在透析中和透析后发热持续存在。对任何发热的透析患者，均应行血培养，即使疑及其为致热原反应。 4. 处理 对任何通过临时静脉插管进行透析的患者，如有发热，但未找到明确的感染源，则应进行血培养，并除去插管。插管本身的尖端部分应进行培养。如延迟拔除感染的插管可导致本可预防的败血病的并发症发生，如心内膜炎。永久性