晕厥的诊断及鉴别诊断.pptx

晕厥的鉴别诊断一、晕厥的定义 一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态(T-LOC)， 特点：发生迅速、一过性、自限且完全恢复二、晕厥的分类1.神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥2.体位性低血压及直立不耐受综合征3.心源性晕厥: 心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥二、晕厥病因诊断神经介导的反射性晕厥1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史，青年人多见。2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。体位性低血压及直立不耐受综合征1发生在起立动作后2晕厥时记录到血压降低3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药的应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足心律失常性晕厥窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入设备（起搏器、ICD）功能障碍药物诱发的心律失常心律失常性晕厥常见心电图表现清醒状态下持续性窦性心动过缓40次／min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。器质性心脏病或心肺疾患梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病/填塞肺栓塞/肺动脉高压血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕厥，住院老年患者中 心源性晕厥发病率较高。体位性低血压致晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T-LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。鉴别疾病“锁骨下动脉盗血” 是指由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致TIA。椎动脉系统引起的TIA： 可导致LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。癫痫与晕厥的鉴别提示诊断的临床表现癫痫晕厥发作前症状气味（如怪味）恶心、呕吐、腹部不适、出冷汗（神经介导）、头晕、视物模糊意识丧失时的表现（目击者所见）强直阵挛持续时间较长，发作开始时伴有意识丧失明确的自动症如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癫痫发作）咬舌面色青紫强直阵挛持续时间较短（15s），在意识丧失后出现发作后症状意识混乱时间较长肌肉疼痛意识混乱时间较短恶心、呕吐、面色苍白（神经介导）三、诊断病史很重要四、辅助检查直立位评价（卧立位试验）可疑体位性低血压，平卧和站立3 min后测量上臂血压阳性：症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg可疑阳性：无症状性血压下降，与基线值相比SBP下降≥20 mmHg，或DBP下降≥10 mmHg ，或收缩压降至90 mmHg以下心电监测(无创和有创)心电监测心电图、Holter植入性心电记录器(ILR)远程心电监测。心脏电生理检查电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查，认为应植入ICD，而不必考虑晕厥的机制。超声心动图和其他影像学技术明确结构性心脏疾病。经食管超声心动图、CT和MRI检查，如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。心脏导管检查对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常神经科检查脑电图、视频脑电图 晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作间期脑电图也可正常，需要根据临床症状分析。CT和MRI颈动脉彩超、锁骨下动脉彩超精神心理评估颈动脉窦按摩（CSM）大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3 S和或收缩压下降50时，为颈动脉窦高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为颈动脉窦性晕厥(CSS)。整个过程持续心率和血压监测。颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以免引起脑栓塞。运动试验适应证：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准：(1)运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压(2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断。不明原因晕厥排除心源性晕厥，当心脏评估不支持心源性晕厥时，即使原因不明，预后相对较好长期随诊文献报道18%-36%是否需要治疗，如何处理？谢 谢