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肝脏疾病 肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约1200～1500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm 肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄 肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻 肝脏的体表位置 膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点 肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 肝门 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门 静脉系统 门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统 肝裂 肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂 自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半 左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶 左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段 Couinaud分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：（相当于） 尾状叶为Ⅰ段 左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 左内叶为Ⅴ段 右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 右后叶为Ⅵ、Ⅶ段 肝脏显微结构 肝小叶，小叶中央是中央静脉 围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦（窦状隙） 肝窦的壁上附有Kupffer细胞 几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区 汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管（胆小管和位于肝细胞之间的毛细胆管） 肝窦即肝的毛细血管网 电镜下肝脏结构 肝细胞呈多角形 肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄（Disse）氏间隙内，进行物质交换 相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管，其壁即由肝细胞膜构成 肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管 细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等，其生理作用很复杂 肝脏血液供应 25％～30％来自肝动脉 70％～75％来自门静脉 由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的40％～60％ 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养 肝脏生理 分泌胆汁 每日600～1000m1 代谢功能 将碳水化物、蛋白质和脂肪转 化为糖原，储存于肝内 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质 的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式 而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能 6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术 肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟 肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种 二者在病因，病程、临床表现及治疗上均各有特点 细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿 病因病理 胆道：胆道感染，细菌沿胆道上行是主要原因 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等， 门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿 肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝 临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 体温常可高达39～40℃，多为弛张热 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力 临床表现续 肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛； 如脓肿表浅，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起，皮肤凹陷性水肿 严重时可出现黄疽 检 查