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病例2-14 病史摘要 男，55岁，因交通事故受伤，出现呼吸困难、全身多处疼痛一小时余而被送至医院诊治。 入院后辅助检查：X线示右胫骨骨折，右肱骨髁、右踝骨折；胸片示：右侧气胸，两肺弥漫性高密度影,考虑创伤性湿肺伴左侧胸腔积液。 入院诊断：1、呼吸窘迫综合症，肺挫伤？2、右胫骨上段开放性粉碎性；3、右踝开放性粉碎骨折；4、右肱骨踝骨折；5、全身多处软组织挫裂伤；6、胃癌术后。 入院后行右下肢清创缝合、骨折石膏固定及补液、输血等对症治疗。于当日突然出现意识不清、心率减慢、心跳呼吸骤停。 死亡诊断：1、多脏器功能衰竭、脂肪栓塞综合征；2、右胫骨上段开放性粉碎性、右踝开放性粉碎骨折、右肱骨踝骨折；3、全身多处软组织挫裂伤；4、胃癌术后。 1年前曾行胃癌切除术。 　　　　 肺（HE×400） 　　肺（HE×400） 病理检查 心脏：重288克。心包部分打开，心包腔内有血性积液，心前壁和心后壁都有少量凝血块附着。左冠状动脉前降支有明显硬化伴钙化，管腔狭窄近1/2。右冠状动脉未见明显狭窄。 镜检：心肌纤维纵横纹存在，未见明显纤维疤痕灶。局部心外膜纤维组织增生，并向心肌层伸入，伴淋巴细胞浸润，间皮细胞肿胀呈立方状或柱状。右心外膜表面可见局灶性纤维素渗出，呈团块状，其下心外膜可见单核或双核的细胞增生。右心外膜还可见脂肪组织增生，向心肌层浸润。 左冠状动脉内膜明显纤维性增厚，其下有粥样斑块形成，管腔狭窄近1/2；在同一切片中并见一处富于新生血管的肉芽组织增生，向纤维化发展，范围较大。 上呼吸道及双侧肺组织：喉头水肿，气管粘膜未见异常。两肺表面尚光滑，呈灰黑色，各肺叶间纤维性粘连。切面两肺质地较实，呈灰黑色，局部可见纤维化，未找见明显肿块。 镜检：两侧多数肺泡腔内出血，部分肺组织呈气肿改变，小区肺泡腔萎陷。两肺较多血管腔内和少数肺泡腔内可见多量印戒样细胞构成的瘤栓或异型的腺管。肺间质纤维组织增生，有的增生的纤维组织呈结节状。局部肺膜表面有纤维素渗出。经苏丹Ⅲ染色，肺毛细血管和肺泡内可见红染的脂滴。 病理诊断 １．胃癌术后（据病史）肺内转移性癌和肺血管内癌栓形成； ２．冠心病：左冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级；心肌肉芽组织形成；慢性心外膜炎； ３．右胫骨骨折，右肱骨髁、右踝骨折（根据X线检查诊断）；肺脂肪栓塞，肺出血； ４．创伤性湿肺伴左侧胸腔积液（根据临床）；肺气肿、肺萎陷； ５．心包腔血性积液，心前壁和心后壁凝血块附着；纤维素性心外膜炎； ６．肾小管嗜伊红管型充塞。 讨　论 １．本例有两组病变。一组为生前患有肺内转移性癌和肺血管内癌栓形成，以及冠心病。根据病史，本例生前曾因胃癌行切除术，结合肺内转移癌细胞形态（有许多呈印戒样细胞和排列呈腺管状），我们考虑肺部的转移癌原发在胃；此外，其生前还患有左冠状动脉粥样硬化、心肌梗死后的肉芽组织形成。显然，这一组病变也是严重的，如果不发生这次车祸，未经有效治疗（很难，因为肺内转移灶及癌栓很广泛），假以时日也是可以致命的。 ２．第二组病变则为车祸所造成的，胫骨骨折可致肺脂肪栓塞，病理检查所见肺气肿和肺萎陷符合临床考虑创伤性湿肺；心包血性积液与车祸有关；肾小管嗜伊红管型充塞，我们怀疑为肌红蛋白管型，但未经免疫组化证实。结合车祸后不久死亡，车祸所致病变明显、严重，应认为系此次死亡的主要死因。 ? 徐英含 张伟? 提供资料 思考题： ?肌红蛋白管型说明何问题？ ?比较该例临床死亡诊断和病理诊断的差异。