贵州省国家环境友好企业创建工作计划.docVIP

附件4： 贵州省环境友好企业 申请表 企业名称 母公司名称 地 址 申报时间 企业法人情况 姓名 职务 电话 传真 电子邮件 一、企业基本情况 企业名称 企业地址 法人姓名 联系电话 传真 邮编 企业类型 所属行业 国民经济行业分类代码 职工人数 二、基本条件 （一）环境指标 1.企业排放各类污染物做到总量达标和浓度稳定达标 污染物名称 实际排放浓度 国家标准值 排放总量（吨/年） 企业总量控制指标值（吨/年） 2.1单位工业产值综合能耗 属何种水平 国内先进水平 贵州先进水平 贵州一般水平 2.2单位工业产值水耗 属何种水平 国内先进水平 贵州先进水平 贵州一般水平 3.单位工业产值污染物排放强度 属何种水平 国内先进水平 贵州先进水平 贵州一般水平 4.废物综合利用率 属何种水平 国内先进水平 贵州先进水平 贵州一般水平 注：污染物包含废水及废水污染物、废气及废气污染物、废渣（按量的大小分类列出）等，其中废渣只填排放总量和企业总量控制指标值两栏，有关浓度以监测报告为准,排放量按浓度计算或物料平衡计算。主要考核废水、COD、SO2、烟尘、粉尘、固体废物等6种主要污染物和行业特征污染物。 （二）管理指标 1.1新、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率 1.2 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率 2.1环保设施完好率 2.2环保设施运转率 3.1工业固体废物处理处置率 3.2危险废物安全处置率 4.1企业排污系统是否完善，是实现否雨污分流 4.2主要排污口是否符合规范化整治要求 5厂区绿化率 6.1企业环境管理机构名称 6.3企业环境管理制度 6.4环境管理档案是否完整 7.1近三年内有无重复环境信访事件 如有，给出每次信访事件的时间 7.2近三年内有无严重环境污染事故 如有，环境污染事故及发生时间 8近三年内是否做到了持续遵守环保法律法规 如未做到，说明违规行为及时间 （三）工艺指标 现有生产能力、工艺和主要产品有无属国家明令淘汰的 如有，请详细说明 主要产品及生产过程是否涉及禁用物质 如有，请详细说明 三、优先条件 1.1是否通过清洁生产审核 1.2通过时间及证书号 2.1主要排污口是否安装污染物在线监测装置 2.2在线监测装置正常运转率 3.1是否通过ISO14000认证 3.2通过时间及证书号 4.1、至少自愿继续削减两种主要污染物排放量 第一种污染物 目前的水平 绝对值（数量/单位） 单位产品产生量（数量/单位） 未来（三年后）的水平 绝对值（数量/单位） 单位产品产生量（数量/单位） 取得上述 成就的方法 第二种污染物 目前的水平 绝对值（数量/单位） 单位产品产生量（数量/单位） 未来（三年后）的水平 绝对值（数量/单位） 单位产品产生量（数量/单位） 取得上述 成就的方法 4.2、对企业未来将取得环境业绩的补充说明（可另附纸说明）： 注：主要污染物是指对当地环境有重大影响的主要污染物。四、环保部门审查意见 地级环保局核查情况及意见 （章） 年 月 日 省环保局审查意见 （章） 年 月 日 6