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中山市社会基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表 （2012年8月） 险 种 参保 范围 缴费比例 缴 费 基 数 （元） 医 保 待 遇 基 本 医 疗 保 险 城 镇 职 工 单位 个人 上年度全市职工月平均工资 特定病种门诊 2% 0.5% 种类：肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）、肝移植术后（限抗排斥治疗）及血友病。 待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减，属个人负担部分，由参保人个人自付。 住 院 住院医保费用 个人支付（%） 统筹支付（%） 城 乡 居 民 个人缴纳缴费基数的1.5%；市、镇（区）两级财政各补贴缴费基数的0.5% 起付额以内（一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级医院1200元） 100% 0 超过起 付额部分 一、二级医院 10% 90% 三级医院 ≤10000元 20% 80% 10000元以上部分 15% 85% 市外转院 ≤10000元 22% 78% 10000元以上部分 17% 83% 连续参保缴费不满1年，年度累计支付限额为44478元；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，年度累计支付限额为133434元 非本市户籍大中专学生 个人缴纳缴费基数的1.5%，按校隶属关系，由财政补贴缴费基数的1.0% 生育医疗报销待遇 （一次性支付金额） 12周以下流产 12周以上至28周以下阴道产 28周以上阴道产 剖宫产、28周以上多胎 300元 1500元 3000元 4000元 1、符合计划生育政策的；2、连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续参保缴费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。 灵活就业 缴费基数的2.5%全部由个人缴纳 补 充 医 疗 保 险 城 镇 职 工 7% 3% 上年度全市职工月平均工资 普通门诊 医保个人账户每月按年龄标准划入：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。 特殊病种门诊 其他人员 10% 一类：糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ级以上）、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。 二类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。 三类：丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累 计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。 住院补充医疗待遇 [须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上]：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过4000元以上部分，由统筹基金支付90%。 补充医疗保险年度累计支付限额[含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充医疗待遇年度累计支付限额]与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年的，满3年以上的，年度累计支付限额分别为133434元、177912元、222390元。 医疗保险 救助金 由财政资金与统筹基金共同设立 参保人申领社会医疗保险救助金，须具备以下条件之一：①每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过4万元，导致生活困难，难以支付医疗费用的。②属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人，每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。 申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过3次，救助总金额不超过15000元。 中山市社会基本医疗保险就医指南 一、住院起付额 参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院